72. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Тактика.

инет + клин реки

Раннее- в первые 24

Коагулопатические - это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология: 1. ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери). 2. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери. 3. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина). 4. Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является фактором ДВС-синдрома. Причинами кровотечений в результате нарушения в системе гемокоагуляции могут быть дефекты в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, гетерозиготное носительство гена гемофилии А и В, наследственные и приобретенные формы тромбоцитопатии и др.) и различные виды акушерской патологии (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, мертвый плод и др.). 

Диагностика:

• Обильное кровотечение из матки, хотя матка плотная; отсутствие сгустков крови, вытекающих из родовых путей.

• При тяжелой коагулопатии может быть кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомы жгута или щипка.

• Контроль гемостаза: тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, ПТВ, МНО, тромбоэластография контроль уровня гемоглобина

Тактика 1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь 2. ИВЛ для ликвидации гипоксии. 3. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови: гепарин: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов); 4. Антиагреганты : трентал, курантил, папаверин. 5. Компонентная терапия (только после введения гепарина): · криопреципитаты (все факторы свёртывания крови); · тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее). Из рекомендаций: Алгоритм оказания помощи при массивной кровопотере: кровотечение остановить за 20 мин! Катетеризация двух периферических вен, мочевого пузыря, кислородная маска и мониторинг функций → Инфузионная терапия: кристаллоиды (До 2000-3500 мл) в/в → Массаж матки → Окситоцин 10 ЕД на 500 мл физ раствора в/в, 60 капель в минуту → Карбетоцин → Транексамовая к-та 1000 мг в/в → при шоке + вазопрессоры (Шоковый индекс= ЧСС/ сист АД, N <1) + NaCL (капаем быстро, чтобы сосуды не спались) ↓ По показаниям: Свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг Криопреципитат 1 доза на 10 кг тела Тромбоконцентрат 1-2 дозы Эритроциты 3-4 дозы Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов При возможности: эптаког альфа- 90-110 мкг/кг + факторы свертывания 2,7,9,10 (это протромбиновый комптекс)

Если кровотечение НЕ остановилось: вводим баллон в матку (баллонная тампонада матки) → Если опять не остановилось → ОПЕРАЦИЯ: на маточные сосуды – зажимы → обвязать матку швами Б- Линча → катетером Фолея обвязываем матку → ангиографическая эмболизация матки → Удаление матки