67. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Диагностика. Тактика. Профилактика.

ДОК

Причины:

• нарушение сокращения матки - гипо- или атония,

• задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки,

• нарушение отделения плаценты и выделения последа,

• травмы родовых путей;

• дефекты гемостаза.

Диагностика:

• Пальпация матки;

• осмотр последа и оболочек;

• осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

• показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер);

• УЗИ.

Кровотечение при нарушении отделения плаценты и выделения последа

• матка не сокращается,

• форма песочных часов,

• кровь жидкая, с примесью сгустков, вытекает толчками.

Кровотечение при разрыве мягких тканей

• возникает сразу,

• матка плотная, хорошо сократившаяся,

• вытекает жидкой струйкой яркого цвета.

Тактика:

1. Катетеризация мочевого пузыря. 2. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенной инфузии. 3. Определяем признаки отделения плаценты:

• Признак Шредера: увеличение высоты дна матки (выше пупка) и смещение её вправо

• Признак Чукалова- Кюстнера: отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами или ребром ладони на надлобковую область

• Признак Альфельда: зажим Альфельда накладывается на пуповину (минимум 10 см от половой щели)- удлинение пуповины

• Признак Микулича - после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;

• Признак Клейна - при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается.

- При положительных признаках выделяют послед по Креде—Лазаревичу: 1- матку в срединное положение → 2- легкий массаж матки → 3- завести 4 пальца за заднюю поверхность матки (обхватить матку) и «выдавить » послед - При отрицательных признаках тоже Креде—Лазаревича, сначала без наркоза, а при отсутствии эффекта — с наркозом. 4. При отсутствии эффекта произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. 5. В послеоперационном периоде утеротоники и наружный массаж матки → выжимание из нее сгустков по Креде—Лазаревичу. 6. Если из-за травмы- ушивание тканей

Профилактика:

1) Введение утеротоника:

При влагалищных родах:

- Окситоцин 2 мл в/м в момент рождения переднего плечика плода;

У пациенток группы риска: Окситоцин 1мл на 50 мл физ раствора в/в при помощи инфузомата в конце второго периода.

При кесареве: Окситоцин 1 мл в/в медленно сразу после рождения плода

2) Катетеризация мочевого пузыря

3) Предупреждение задержки последа в матке.

• При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.

• + использование тактики активных тракций за пуповину.

• Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

4) Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа

5) Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.

68. Приращения плаценты. Классификация. Диагностика. Тактика.

ДОК+ клин реки

Врастание плаценты- патологическое состояние, при котором происходит избыточная инвазия плаценты в стенку матки

Классификация:

1)

• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой матки;

• приращение плаценты К миометрию

• врастание В мышечный слой

• прорастание плацентой серозного слоя и/или соседних органов

2) Прикрепление плаценты на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

3)

Ложное приращение плаценты – это когда ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - ворсины проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Основная причина: атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия + изменениях в самой плаценте + при нарушении ферментативной способности хориона. Повышенная ферментативная способность может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком

Диагностика:

• При полном приращении- кровотечения нет, при относительном - кровотечение и отсутствие признаков отделения плаценты.

• УЗИ: 1 скрининг: 11-14 нед- определение маркеров предлежания/врастания плаценты 2 скрининг: 18-21 нед- в 90% возможно определить д/з врастания

Признаки врастания:

- плацентарные лакуны - исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны (зона между плацентой и миометрием)- менее 1 см - аномальная структура границы м/у маткой и стенкой моч пузыря - патологич хар-р кровотока при цветном дупплеровском картировании - наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист.

Тактика:

Плановая госпитализация, при отсутствии других показаний, в 33-34 недели. Рекомендованный срок планового родоразрешения женщин с врастанием без истории

влагалищных кровотечений во время данной беременности составляет 34-36 недель.

• Введение утеротоников ТОЛЬКО после удаления плаценты.

• Проведение кесарева сечения продольным или поперечным разрезом