59. Многоплодные роды. Методы родоразрешения. Возможные осложнения при вагинальных родах. Показания к кесареву сечению при многоплодии.
ТЕТРАДЬ + ДОК
Методы родоразрешения:
Выбор метода зависит от акушервского стационара, квалификации врача, наличии условий
Либо естественные роды (если беременность протекала нормально, плоды имеют продольное расположение, то возможны роды естественным способом), либо КС
При неосложнённой беременности монохориальной двойней - родоразрешение в 36‒37 недель,
дихориальной - в 37‒38 недель, 34 неделя- тройня (пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов)
При неосложнённой беременности монохориальной моноамниатической двойней - КС в 32‒34 недели.
Осложнения при вагинальных родах.
первичная и вторичная слабость родовой деятельности.
преждевременное излитие околоплодных вод.
выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты первого или второго плода.
коллизия плодов (сцепление головками)
Показание к КС:
- монохориальная/моноамниотическая двойня (т.к есть риск переплетения пуповин) - неголовное предлежание 1-го плода; - три и более плода;
- сросшиеся близнецы
- поперечное положение одного из плодов
-СФФТ
- ЭКО (неоднократные попытки)
Срочные КС
упорная слабость родовой деятельности,
выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании,
симптомы острой гипоксии одного из плодов,
отслойка плаценты
60. Анатомически узкий таз. Классификация по форме и степени сужения. Методы диагностики. Показания к плановому кесареву сечению.
Тетрадь лекция+ пара
Анатомический узкий таз- если хотя бы 1 из его размеров уменьшается по сравнению с N на 1,5- 2 см. Основной показатель сужения таза - истинная конъюгата (Conjug. Externa(20-21 см) – 9 см (это размер от крестца до лобкового симфиза))
Нормальные размеры таза:
ПРЯМОЙ: вход: 11 см; широкая часть: 12,5 см; узкая: 11-11,5 см; выход: 9,5-11,5 см ПОПЕРЕЧНЫЙ: (соответственно): 13-13,5 / 12,5 / 10,5 / 11 см
КОСОЙ: (соответственно): 12-12,5 / 13(условно) / -/ - см
Классификация сужения:
По форме:
- поперечно-суженный: характеризуется уменьшением всех поперечных размеров малого таза на 1-2 см и более, при нормальных прямых размерах всех плоскостей малого таза. Андрогенные женщины. Высокие. Лонный угол острый. Крутое стояние подвздошных костей. Ромб вытянут. Женщины- гусары. У ребёнка брахиоцефальн форма головы
Степени сужения:
попереч раз-р входа 12,5-11,5 см
11,4-10,5 см
< 10,5 см
-
простой плоский таз: <
прямого размера Крестец приближен к
лону, поперечные размеры таза нормальные.
Чаще это ненки- рожают сидя. Маленький
рост «плоские». Ромб расширен. Крылья
подвздошных костей развернуты
- плоскорахитический таз : Уменьшение прямого размера входа и увеличение др размеров. Признаки рахита: башенный череп, четки на руках. Ноги Х. Кости деформированны (особенно крестец) Имеется ложный мыс (окостенение хрящей м/у 1 и 2 костями) Седалищные бугры кнаружи. Ромб утолщён
- общеравномерно-суженный: все размеры (прямые, поперечные, косые) уменьшены на 1,5-2,0 см. Маленький рост. Лонный угол острый. Суженный ромб . Голова ребенка будет очень длинной
Редкие формы:
-
кососмещенный и кососуженный:
из-за
заболеваний нижних конечностей или в
результате сколиоза и др; ромб скошенный
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями - кифотический, воронкообразный, лордозный
По степени сужения (Пальмова):
Ист конъюгата: от 9,1 до 10,5 см (N= 9 см)
7,6- 9,0 см
6,6- 7,5 см
Менее 6,5 см
+ ФОРМЫ:
Гинекоидная форма таза - соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца выражена.
Антропоидный (вытянутый)- форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены
Андроидная - мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу.
Платипеллоидная (еще более широкий) - Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая.
Диагностика:
Анамнез.
Наружный осмотр: рост ниже 160, укороченные пальцы стоп и кистей, хромота, нарушение походки, деформации позвоночника и конечностей, нарушения менструаций.
Пельвиометрия.
Рентгенопельвиометрия.
УЗИ - определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода.
Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации, определяется величина диагональной коньюгаты.
Измерения для диагностики узкого таза:
Боковая конъюгата: расстояние м/у передневерхними и задневерхними остями подвздошн костей N= 14,5- 15 см. Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза
Высота симфиза в N= 5-6 см, чем ↑ лонное сочленение, тем короче ист конъюгата
Окружность таза n=85 см
Индекс соловьёва- 14-15 см. Толщина запястья указывает на уменьшение емкости таза
Conjug. externa (наружная конъюгата= прямой размер таза): расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовой ямки (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса) 20-21 см. измеряем лежа на левом боку, мы стоим у спины . лев нога согнута, правая прямо и мерим от 4-5 поясничного позвонка к верхн краю симфиза
Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют ДИАГОНАЛЬНУЮ КОНЪЮГАТУ(— это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестца, определяют при вагинальном исследовании (12,5- 13 см), - (1,5-2 см) = истинная конъюгата). При внутреннем исследовании выясняют, нет ли ложного мыса, экзостозов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту.
УЗИ; рентген
Показания к КС:
вторая и третья степень сужения,
таз суженный экзостозами, опухолями, костными деформациями.
Сочетание первой степени сужения с акушерской патологией: крупный плод, тазовое предлежание, истинное перенашивание, хроническая гипоксия плода, рубец на матке.