Неблагоприятный.
Задача №69.
Повторнобеременная 33 лет поступила в родильное отделение с жалобами на постоянную рвоту до 10-15 раз в сутки
ответ.
1. Беременность первая, 8 недель. Токсикоз первой половины беременности тяжелой степени, прекома. Возрастная первобеременная.
2 Срочно - УЗИ почек, печени; ФПП, креатинин крови, мочи, мочевина крови, моча на ацетон, КОС, ферменты печени, билирубин.
3. показано срочное прерывание беременности. В последующем - дезинтоксикационная терапия. Показания для прерывания беременности - наличие симптомов почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатия.
Задача № 70.
Девушка 15 лет, передается в подростковую службу на заседании КЭК
ответ.
1. Физическое и половое развитие соответствует возрасту. Ма3, Р3, Ах3, Ме3.
2. Ранняя сексуальная активность, риск возникновения нежелательной беременности, ЗППП.
3. Беседа о возможных неблагоприятных последствиях раннего начала поповой жизни, рекомендации по профилактике беременности и ЗППП.
4. Подход к выбору контрацепции индивидуальный. Необходимо учитывать особенности сексуального поведения, степень половой зрелости, наличие и характер гинекологической экстрагенитальной патологии. Методом выбора являются барьерные средства. Допустима оральная контрацепция микро- и мини пилями. Применение ВМК нежелательно, допустимо после аборта, родов у юных.
Задача №71.
На профосмотре обнаружено, что у девочки 15 лет - рост 150 см, масса 40 кг.
ответ.
1. Задержка полового развития, Снижено физическое развитие.
2. Молочные железы небольших размеров, конусовидной формы, сосок недоразвитый. На лобке единичные прямые волосы, подмышечное оволосение отсутствует.
3. Перинатальные повреждения, нейротропные инфекции, частые детские инфекции, недостаточное питание наследственность.
4. Ректоабдоминальное исследование, вагиноскопия. УЗИ органов малого таза. Кольпоцитограмма. Краниография. Костный возраст.
5. Консультации ЛОРа, окулиста, невропатолога, эндокринолога, фтизиогинеколога (по показаниям).
6, Нормализация режима труда, отдыха, питания, общеукрепляюшие воздействия, закаливание, ЛФК, Санация хронических очагов инфекции, лечение соматической патологии. Исключение чрезмерных физических нагрузок, стрессов. Витамины, адаптогены, метаболики, физио с целью улучшения трофики центрального звена НЭС и органов малого таза. Санаторно-курортное лечение. Гормонотерапия эстрогенами и прогестагенами в циклическом режиме - по показаниям.
Задача № 72.
На прием к детскому гинекологу привели девочку 15 лет. Рост 136 см, масса 36 кг.
ответ.
1. Половое развитие отсутствует. МаО, РО, АхО, МеО. Физическое развитие резко снижено, телосложение диспластическое, множественные стигмы дизэмбриогенеза.
2. Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера).
3. Уточнение перинатального, семейного анамнеза. Вагиноскопия. Ректоабдоминальное исследование. УЗИ органов малого таза. Кольпоцитограмма, Костный возраст. Половой хроматин и кариотип. Гормональный профиль (ФСГ, эстрадиол, СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4). Консультации эндокринолога, генетика. Лапароскопия (с биопсией гонад). Обследование с целью диагностики возможных пороков внутренних органов.
4. заместительная гормонотерапия (сначала одними эстрогенами, затем с добавлением прогестагенов) в циклическом режиме с целью развития вторичных половых признаков, становления менструальной функции.
5. Прогноз для жизни относительно благоприятный, трудоспособность нередко снижена, беременности не будет.
6. Не установлен диагноз синдрома Шерешевского-Тернера, что привело к запоздалому проведению заместительной гормонотерапии.
Задача № 73.
К детскому гинекологу обратилась девочка 16 лет с жалобами на повышенное оволосение, отсутствие менструаций.
ответ.
1. Нарушение полового развития по варианту стертой вирилизации.
2. Гирсутный.
3. Пубертатный адреногенитапьный синдром (вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников).
4. Смешанная форма дисгенезии гонад, андробластома, андростерома, синдром попикистозных яичников.
5. Уточнение семейного и перинатального анамнеза. Вагиноскопия, Ректоабдоминальное исследование. УЗИ органов малого таза, надпочечников. Гормональный профиль (ФСГ, АКТГ, кортизол, тестостерон). Кариотип. Костный возраст. Консультации эндокринолога, генетика.
6. Пожизненная терапия препаратами кортикостероидами.
7. Прогноз для репродуктивной функции весьма сомнительный.
Задача № 74.
В женскую консультацию обратилась пациентка Г 30 лет, с жалобами на бели с неприятным рыбным запахом.
ответ.
1. Бактериальный вагиноз.
2. Обильные сероватые бели с рыбным запахом. Наличие ключевых клеток в мазках. рН больше 4,5. Положительная аминная проба.
3. Нарушение общего и местного иммунитета, дисбактериоз, гормональный дисбаланс, нерациональное применение спермицидов, КОК.
4. Бактериальный вагиноз причастен к послеабортным эндометритам раневой инфекции после гинекологических опреаций, к невынашиванию беременности, внутриутробному инфицированию плода, развитию послеродовых эндометритов, инфицированию швов на промежности.
5. Этиотропное лечение антианаэробные препараты: метронидазол или далацин. Золотой эталон - вагинальный крем Далацин. Одновременно дифлюкан. Затем - эубиотики.
Задача № 75.
В женскую консультацию обратилась женщина 32 лет с жалобами на задержку менструации на 4 недели.
ответ.
1. Беременность четвертая, 7-8 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Сахарный диабет первого типа с наклонностью к кетоацидозу. Токсикоз первой половины беременности.
2. госпитализация в стационар – общий анализ крови, сахар крови, сахар и ацетон в моче, кетоновые тела в крови, проба на толерантность к глюкозе, обследование функции почек, исследование глазного дна, ЭКГ.
3. Гестоз, многоводие, воспалительные заболевания почек, невынашивание. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, анте- и интранатальная гибель плода, макросомия, врожденные пороки развития плода.
4. Беременность усугубляет течение сахарного диабета, начиная с 10 недель беременности, что связано с повышением толерантности к глюкозе, которое продолжается в среднем 2-3 месяца. Возможно развитие гипогликемической комы, прекоматозного состояния, кетонемической комы - острого ацидоза в связи с понижением толерантности к глюкозе на 24-28 недели беременности, в родах возможно развитие метаболического ацидоза.
5. Повышенная потребность к глюкозе во время беременности. Беременность носит диабетогенный фактор с 10 недели беременности, повышается толерантность к глюкозе, снижается потребность в инсулине. Снижение толерантности к глюкозе по мере увеличения срока беременности на протяжении всей беременности. Происходит постепенное увеличение концентрации инсулина натощак. У беременных инсулин связывается и распадается в плаценте. Повышается количество свободных жирных кислот, инсулинорезистентность во время беременности.
Задача № 76
Дежурный врач роддома приглашен акушеркой в отделение патологии беременных. Беременная К, 27 лет
ответ.
1. Беременность вторая, 38-39 недель. ОАА. Водянка беременной. Первый период срочных родов в головном предлежании, заднем виде, затылочном вставлении. Чрезмерная родовая деятельность.
2. Высок риск травматизма плода, гипоксии плода, травматизма матери, эмболии околоплодными водами.
3. Показано проведение фармакологического токолиза для нормализации родовой деятельности, снижения темпа родов; уложить роженицу бок, противоположный позиции: при стремительных родах в периоде изгнания роды вести на боку.
4. Возможность тяжелой гипоксии плода обусловлена нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока в связи с длительными, сильными и частыми схватками, практически отсутствие паузы между схватками, повышенным базальным тонусом матки.
5. Нормализация сократительной активности матки с помощью внутривенного введения бета-адреномиметиков (гинипрал, бриканил, партусистен), являющихся активными токолитиками.
Задача № 77
Первородящая 30 лет. В анамнезе первичное бесплодие, затем два самопроизвольных выкидыша.
ответ.
1. Асфиксия тяжелой степени. Внутриутробная гипотрофия плода.
2. Принять ребенка в теплые пеленки, сразу отделить от матери, поместить на столик под источник лучистого тепла, уложить на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой. Обеспечить освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательный путей (отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера, при необходимости - под контролем прямой ларингоскопии выполняют санацию трахеи интубационной трубкой); отсасывание содержимого желудка не ранее, чем через 5 минут после рождения (опасность апноэ и брадикардии). Обеспечение адекватной вентиляции легких - вспомогательной или искусственной (мешок Амбу или интубация трахеи и ИВЛ). Восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики, при необходимости коррекция метаболических нарушений, непрямой массаж сердца, при необходимости введение эндотрахеально адреналина, по показаниям с целью восполнения ОЦК - в пупочную вену раствор хлорида натрия или альбумина, при предполагаемом декомпенсированном ацидозе - внутривенно 4% гидрокарбонат натрия.
3. следовало прогнозировать рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии.
4. У возрастной первородящей с отягощенным акушерским анамнезом хронической гипоксией и гипотрофией плода были показания к плановому кесареву.
Задача № 78.
Беременная В , 23 лет, при очередном посещении врача женской консультации пожаловалась на постоянный мучительный кожный зуд
ответ.
1. Беременность первая, 30-31 неделя. Холестатический гепатоз беременных (внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных).
2. Острый вирусный гепатит, острый жировой гепатоз беременных, обострение гепатита, лекарственный гепатит, холелитиаз с обтурационной желтухой, цирроз печени, зуд беременных.
3. Госпитализация в отделение патологии беременных роддома.
4. коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, креатинин, мочевина, холестерин, щелочная фосфатаза. Общий анализ крови, общий анализ мочи. УЗИ печени. Кардиотокограмма. Увеличение содержания билирубина, холестерина, ЩФ.
5. Стол №5. Энтеросорбенты (полифепам, холестирамин), невсасывающиеся антациды (маалокс, альмагель), слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом. местно - крахмальные ванночки. При выраженной форме - детоксикация (инфузия, плазмаферез).
6. Течение почти всегда доброкачественное, прогноз благоприятный, после родов холестаз исчезает через 1-2 недели (реже через 1-3 месяца). Возможные осложнения: преждевременные роды, гипотрофия плода, кровотечение в раннем послеродовом периоде.
7. Обследование, наблюдение, лечение. Пролонгирование беременности. Спонтанные срочные роды через естественные родовые пути. Реже необходимость в индукции родов при зрелом плоде. Профилактика кровотечения. Диспансерное наблюдение до нормализации содержания билирубина, ЩФ и холестерина.
8. Кожный зуд обусловлен высоким содержанием в крови желчных кислот.
Задача № 79
Беременная Л 23 лет, студентка, обратилась к врачу женской консультации.
ответ.
1. Беременность первая, 28-29 недель. Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана), преджелтушная стадия. Внутриматочная гипоксия плода.
2. Острый вирусный гепатит, НЕLLР-синдром, холестатический гепатоз беременных, почечно-печеночный синдром при тяжелой форме гестоза. В биоптате печени - массивное жировое перерождение печени без существенных признаков некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.
3. Инфекционист, терапевт, акушер-гинеколог, специалист по интенсивной терапии.
4. Родильное отделение, палата интенсивной терапии.
5. показатели гемостаза, мочевина, креатинин, электролиты, протеинограмма, трансаминазы, сахар крови, КОС, гепатит, общий анализ мочи, крови. УЗИ печени, по показаниям - пункционная биопсия печени.
6. ОЖГБ – это тяжелейший вид атипической формы токсикоза беременных. После длительной преджелтушной стадии следует кратковременная желтушная с быстрым нарастанием печеночной недостаточности, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности. Характерны: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода.
7. Срочное родоразрешение кесаревом после интенсивной предоперационной подготовки (переливание плазмы, по показаниям - плазмаферез). Родоразрещение в преджелтушную или в начале желтушной стадии дает шанс на выздоровление. Вопрос о тактике решает консилиум в составе акушера, анестезиолога, коагулолога. В послеоперационном периоде коррекция ДВС-синдрома, профилактика кровотечения, ГСПЗ.
8. Этиология недостаточно ясна (иммунодефицит, вирусная инфекция, дефекты питания). происходит диффузное жировое перерождение гепатоцитов с развитием тяжелой печеночно-клеточной недостаточности, геморрагического синдрома.
Задача № 80.
У родильницы К 26 лет проведено досрочное родоразрешение при первой беременности в сроке 35-36 недель
ответ.
1 Вторые сутки после преждевременных индуцированных родов гипотрофичным плодом. Тяжелая форма гестоза, НЕLLP синдром. Острый ДВС-синдром. Коагулопатическое маточное кровотечение в послеродовом периоде.
2 НЕLLР-синдром чаще развивается через 24-48 часов после родов при тяжелых формах гестоза, реже - первой беременности в сроке 35-36 недель. НЕLLP – (это гемолиз эритроцитов, повышение активности ферментов печени, снижение содержания тромбоцитов). гипотеза - аутоиммунный процесс с поражением эндотелия, гепатоцитов, тромбоцитов. Развивается острый ДВС-синдром, гематомы под капсулой печени, возможен разрыв печени, прогрессирует печеночная недостаточность, кома.
3 Острый вирусный гепатит. острый жировой гепатоз беременной, гемолитическая анемия, ДВС-синдром другой этиологии.
4. тактика: при беременности необходимо экстренное родоразрешение (возможно через естественные пути, при неподготовленных - кесарево). В послеродовом периоде при массивном маточном кровотечении экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий. Лечение: струйные переливания плазмы, концентраты тромбоцитов (при уровне ниже 40), введение ингибиторов протеаз, преднизолон, плазмаферез, гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение гестоза. По показаниям - ИВЛ, методы экстракорпоральной детоксикации.
5. Прогноз для матери - высока вероятность летального исхода, плод как правило погибает.
Задача №81.
Беременная С , 21 года, учащаяся ПТУ, обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость.
ответ.
1 Беременность первая, 16-17 недель, острый вирусный гепатит А.
2 гепатит В, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, обострение хронического гепатита, доброкачественная гипербилирубинемия, рвота беременных.
3 Чаще протекает в легкой и средней степени тяжести, в поздние сроки возможны более тяжелые формы.
4 Функциональные пробы печени в динамике, австралийский антиген неоднократно, исследование на наличие антител к вирусу гепатита А, общий анализ мочи и крови, гемостазиограмма. Наблюдение за развитием плода.
5 Диета - стол 5, обильное питье, витамины К, С и Р. При средней степени тяжести - инфузия 5% глюкозы. Защита печени от физических нагрузок.
6 Прерывание беременности не показано, в острую стадию противопоказано в связи с опасностью кровотечения и ухудшением течения гепатита.
7 Прогноз для матери - благоприятный. Вирусоносительство не характерно. Роды протекают без осложнений, возможно недонашивание, повышенная кровопотеря, желательно пролонгирование беременности до разрешения желтухи. При гепатите А передача вируса ребенку не происходит, он не нуждается в специальной профилактике.
Задача № 82.
Беременная Д, 28 лет обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, “ломоту” в теле, боли в суставах
ответ.
1 Беременность вторая, 31-32 недели. Острый вирусный гепатит В.
2 Острый жировой гепатоз беременных, холестатический гепатоз беременных, НЕLLР-синдром, обострение хронического гепатита, доброкачественные гипербилирубинемии.
3. Различают гепатиты А,В,С,D,Е. Для гепатита А и Е характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусов гепатитов В.С.D - парентеральный и половой, наклонность к вирусоносительству, развитию хронического гепатита, цирроза, первичного рака печени. Высок риск инфицирования плода с развитием у ребенка гепатита с возможным переходом в цирроз. Для гепатитов В,D,Е при беременности характерно тяжелое течение с развитием печеночной недостаточности, энцефалопатии, ДВС-синдрома.
4 Функциональные пробы печени, гемостазиограмма, общий анализ мочи и крови, наличие австралийского антигена, УЗИ печени.
5 Гепатит В протекает тяжелее. Тяжесть заболевания тем выраженней, чем больше срок беременности.
6 Возможны тяжелые формы с нарастанием печеночной недостаточности, энцефалопатии, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности, летальным исходом. Высок риск переходов в хронический гепатит, цирроз, инфицирование плода.
7 Недонашивание, отслойка плаценты. коагулопатическое кровотечение в послеродовом периоде, гипотрофия плода, перинатальная смертность. У родильницы выше риск послеродовых инфекций
8 При тяжелой форме гепатита В в ранние сроки - прерывание беременности после стихания остроты процесса. При развитии гепатита В во втором третьем триместрах досрочное прерывание противопоказано, так как повышается риск коагупопатического кровотечения, возникает опасность массивного некроза печени, нарастания печеночной недостаточности, летального исхода.
9 Двукратный скрининг на носительство австралийского антигена, использование одноразовых шприцов, игл, систем, правильная обработка мед инструментария. Новорожденным в первые часы жизни вводится гипериммунный гамма-глобулин, вакцинация. Если у матери обнаружены оба антигена вируса гепатита В - нужны сочетанная активная и пассивная иммунизация.
Задача № 83.
Пациентка К , 22 лет, обратилась у участковому акушеру-гинекологу с жалобами на тошноту по утрам.
ответ.
1 Беременность первая, 5-6 недель, доброкачественная гипербилирубинемия.
2 Хронический гепатит, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз, острый вирусный гепатит, ранний токсикоз, желчно-каменная болезнь.
3 госпитализация в гастро-энтерологическое отделение многопрофильной больницы для обследования, коллегиального решения вопроса о допустимости вынашивания.
4 Общий анализ крови и мочи, трансаминазы, австралийский антиген, гемостазиограмма, креатинин, сахар крови, ЩФ холестерин, протеинограмма, УЗИ печени. Скрининговое обследование по беременности.
5 Прогноз для матери и плода – относительно благоприятный. Доброкачественные гипербилирубинемии - это собирательное понятие, включающее различные синдромы (синдром Жильбера, синдром Дабина-Джонсона и Ротора), связанные с нарушением обмена билирубина без выраженного нарушения структуры и функции печени.
6 Вынашивание беременности противопоказано при хроническом активном гепатите с признаками активности или печеночной недостаточности, при циррозе печени - с признаками портальной гипертензии, активности процесса или печеночной недостаточности.
Задача № 84.
Беременная В 28 лет поступила в терапевтическое отделение для обследования с подозрением на почечную патологию.
ответ.
1 Беременность вторая 9-10 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Хронический вирусный активный гепатит в стадии обострения. Хронический пиелонефрит вне обострения.
2 Острый вирусный гепатит, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, цирроз печени НЕLLР-синдром.
3 Вопрос о допустимости вынашивания решает консилиум в составе гепатолога, акушера - гинеколога, заведующего отделением.
4. Вынашивание допустимо при доброкачественных гипербилирубинемниях, при хроническом персистирующем и активном гепатите без явлений печеночной недостаточности и активности процесса, при циррозе печени без явления активности, печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Хронический активный гепатит в стадии обострения является противопоказанием для вынашивания. Возможно ухудшение заболевания с развитием печеночной недостаточности вплоть до комы, повышается риск развития цирроза, высок риск иифицирования плода. Акушерские осложнения: невынашивание, развитие тяжелого гестоза, несостоятельность рубца на матке, хроническая плацентарная недостаточность, возможно - перинатальная смертность.
Задача № 85.
Пациентка Н , 20 лет, обратилась к врачу женской консультации. Жалобы задержка менструации на 3 недели
ответ.
1 Беременность первая 6-7 недель. Хронический пиелонефрит.
2 Показана госпитализация в урологическое отделение многопрофильной больницы для уточнения диагноза (стадия , функциональное состояние почек) и решения вопроса о вынашивании.
3 Общий анализ крови, мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, посев мочи, протеинограмма, креатинин, электролиты, УЗИ почек, ЭКГ, консультация окулиста (глазное дно).
4 Хронический пиелонефрит с артериальной гипертензией, или почечной недостаточностью, пиелонефрит единственной почки.
5 Повышен риск угрозы выкидыша, невынашивания, гестоза, анемии, хронической плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода, патологии мочевыделительной системы у ребенка, послеродовых гнойно-септических заболеваний. Возможно обострение хронического пиелонефрита в любом сроке гестации, чаще во 2 и 3 триместрах, в послеродовом периоде.
6 В результате гормональной перестройки снижается тонус мочевыводящих путей, возможны рефлюксы, нарушение пассажа мочи, чему способствует механический фактор - давление беременной матки, транзиторный иммунодефицит беременных способствует активизации инфекции. Профилактика: санация хронических очагов инфекции, растительные уросептики, позиционная терапия (коленно-локтевое положение).
Задача № 86.
Пациентка Л , 18 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на учащенное мочеиспускание.
ответ.
1 Беременность первая 15-16 недель. Гестационный пиелонефрит.
2 Чаще грамотрицательная условно-патогенная кишечная флора, микстные инфекции. Возможны пиелонефриты хламидийной микоплазменной этиологии.
3 Уролог, акушер-гинеколог, терапевт, по показаниям – хирург.
4 В урологическое отделение.
5 Общий анализ крови, мочи, посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, суточный диурез. Функциональные пробы почек, креатинин, электролиты, сахар крови. УЗИ почек, ЭКГ, глазное дно.
6 Положение на левом боку и коленно-локтевое, стол №15 с исключением острых, консервированых, обильное питье. Растительные уросептики, антибактериальные, спазмолитики, детоксикация, витамины, физио в стадии стихания (СМТ, УЗ). При неэффективности показана катетеризация мочеточника, при неэффективности необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.
7 Прерывание беременности не показано, создаст раневую поверхность в матке с высоким риском развития эндометрита.
8 Выше риск следующих акушерских осложнений: угроза прерывай, невынашивание, гестоз, анемия, внутриутробное инфицирование плода, хроническая плацентарная недостаточность.
При блокаде почки возможно развитие инфекционно-токсического шока с высоким риском летального исхода. Возможны тяжелые гнойно-деструктивные формы поражения почек.
Задача № 87.
Беременная М , 23 лет. Срок беременности 23-24 недели. Находится в урологическом отделении в течение 3 дней
ответ.
1 Беременность первая, 23-24 недели. гестационный пиелонефрит (блокада правой почки). Гнойно-резорбтивная лихорадка. Угроза развития инфекционно токсического шока.
2 С выраженным нарушением пассажа мочи или тяжелым гнойно-деструктивным процессом (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки абсцесс).
3 провести катетеризацию мочеточника справа. При неэффективности решить вопрос о хирургическом вмешательстве.
4 Прерывание беременности противопоказано. Наблюдение.
5 Гнойно-деструктивные формы поражения почки.
6 Инфекционно токсический шок, уросепсис.
7 При правильном и своевременном лечении гестационного пиелонефрита прогноз относительно благоприятный. Выше риск невынашивания, гестоза. внутриутробного инфицирования плода. При тяжелых гнойно-деструктивных формах возможно развитие инфекционно-токсического шока, уросепсиса с высоким риском летального исхода для матери и плода.
Задача № 88.
Беременная А, 26 лет, медсестра, обратилась к врачу женской консультации ЦРБ по поводу первой беременности
ответ.
1 Беременность первая, 7-8 недель. Поликистоз почек, осложненный хроническим пиелонефритом, гипертензией, хронической почечной недостаточностью. анемией легкой степени.
2 Беременность и роды представляют серьезную угрозу здоровью и жизни женщины. Возможно прогрессирование хронической почечной недостаточности с развитием анурии и летальным исходом. Высок риск акушерских осложнений: невынашивание, гестоз, послеродовые гнойно-септические заболевания, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и гипотрофия плода, внутриутробное инфицирование плода, врожденная патология мочевыделительной системы плода.
3 Показано искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям
4 Любая патология почек с признаками почечной недостаточности или гипертензионным синдромом - острый и обострение хронического гломерулонефрита. хронический гломерулонефрит (гипертензионная, нефротическая, смешанная формы). пиелонефрит или гидронефроз единственной почки. двусторонний гидронефроз, развившийся до беременности. стеноз почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). острая и хроническая почечная недостаточность.
Задача № 89.
Первобеременная К, 29 лет, доставлена в роддом с первой беременностью в сроке 33-34 недели
ответ.
1 Беременность первая 33-34 недели. Возрастная первородящая. угроза преждевременных родов. внутриутробная гипоксия плода. Острый гломерулонефрит. Анемия тяжелой степени.
2 Тяжелая форма гестоза, гестационный пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
3 Общий анализ мочи в динамике. общий анализ крови, пробы Реберга, Зимницкого, протеинограмма, креатинин, гемостазиограмма, функциональные пробы печени, консультации окулиста, нефролога. УЗИ почек, матки, кардиотокография.
4 При беременности острый гломерулонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Высок риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода.
5 Сохраняющая терапия не показана, необходимо провести дообследования, начать лечение гломерулонефрита, готовить беременную к досрочному родоразрешению с последующей интенсивной терапией гломерулонефрита. При развитии заболевания в первом и втором триместре показано прерывание по мед показаниям. При пролонгировании беременности повышается риск развития хронического гломерулонефрита.
Задача № 90.
Пациентка С , 34 лет, обратилась к врачу женской консультации. Жалобы задержка месячных на 2 недели
ответ
1 Беременность первая, 6 недель. Хронический гломерулонефрит (латентная форма)
2 Следует направить беременную в терапевтическое (или нефрологическое) отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о допустимости вынашивания.
3 Общий анализ крови и мочи, протеинограмма, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты, пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, ЭКГ. Консультация окулиста, УЗИ почек.
4 При латентной форме вынашивание допустимо. Вопрос решает консилиум, лучше если это сделано до беременности.
5 При хроническом гломерулонефрите с артериальной гипертензией, нефротической и смешанной формах заболевания при признаках почечной недостаточности.
6 Раннее развитие позднего гестоза, угроза прерывания, невынашивания. хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. синдром внутриутробной задержки развития плода.
Задача № 91.
Больная Р 20 лет, доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с жалобами на одышку в покое.
ответ
1 Беременность первая, 16-17 недель. Врожденный синий порок сердца по типу тетрады Фалло. Выраженная сердечно легочная недостаточность.
2 сужение устья легочной артерии. высокий дефект межжелудочковой перегородки. гипертрофия стенки правого желудочка. отхождение аорты от обоих желудочков.
3 Показаниями для прерывания беременности при врожденных пророках являются - все синие пороки. декомпенсация сердечно сосудистой системы при белых пороках, то есть когда шунт начинает работать в обратном направлении, порок превращается в синий.
4 Лучшим способом является родоразрешение через естественные родовые пути или влагалищное кесарево.
5 Прогноз для матери неблагоприятный. Больные погибают от тромбоэмболии и нарастания сердечной декомпенсации.
Задача № 92.
Беременная 28 лет. Настоящая беременность первая срок 36 недель, на учете в женской консультации состоит с 8 недель
Ответ.
Инфекционный эндокардит.
Беременность первая 36 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Оперированное сердце. инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, недостаточность клапанов аорты.
Провести еще дважды посев крови на стерильность, коагулограмма. Антибиотики до выявления возбудителя пенициллином 20 миллионов единиц действия в сутки. Дезагреганты (курантил), НПВС. Продолжать прием антикоагулянтов.
Возникновение специфических осложнений во время беременности служит показанием к абдоминальному родоразрешению. В послеоперационном периоде продолжать антибиотики, начатую во время беременности, прием антикоагулянтов.
Задача № 93.
Первобеременная 22 лет, срок беременности 12 недель. В 5-летнем возрасте была проведена хирургическая коррекция
Ответ.
Беременность первая, 12 недель. Оперированное сердце.
Успешная коррекция еще в детском возрасте открытого артериального протока приводит к нормализации гемодинамики и позволяет в последствие считать беременную практически здоровой.
первая степень риска, поскольку у беременной отсутствуют признаки сердечной недостаточности. Ведение беременной как практически здоровой женщины.
Тактика родоразрешения определяется акушерской патологией.
Задача № 94.
Беременная 25 лет, настоящая беременность первая, желанная, срок 20 недель, на учете в женской консультации не состоит.
Ответ.
Патология сердечно-сосудистой системы: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Беременность первая, 20 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. НК 2 с приступами сердечной астмы.
Отсутствие клинического улучшения от медикаментозной терапии сердечной недостаточности в течение 10 дней (сохранение одышки, застойных явлений в легких, нарушений ритма сердца), наличие у больной легочной гипертензии (акцент 2 тона над ЛА, давление в ЛА около 30), срок гестации 20 недель – показание для митральной комиссуротомии во время беременности.
Задача № 95.
В роддом поступила беременная И , 33 лет, беременность пятая, предстоят пятые роды.
ответ.
Беременность пятая, 38-39 недель, ОАА (многорожавшая). Поперечное положение плода, дородовое излитие околоплодных вод. Метод родоразрешения – кесарево.
Медицинская стерилизация во время кесарева.
Приказ №303.
Заявление женщины, решение женщины о наличии показаний.
Задача №96
В центр планирования семьи обратилась женщина за консультацией по контрацепции.
Ответ.
Да.
Лактационная аменорея, ВМК, добровольная хирургическая контрацепция, барьерные методы, гормональные препараты. Все указанные методы, кроме использования КОК, не снижают лактации.
Оптимальным можно считать введение ВМК.
Мазки на гонорею и флору из уретры и цервикального канала.