Задача № 52.
У роженицы 26 лет при первой беременности длительность родов составила 3 часа.
ответ.
1. Беременность первая, 39-40 недель. Срочные стремительные роды. Эмболия околоплодными водами. Острый ДВС синдром. Коагулопатическое кровотечение в раннем, послеродовом периоде.
2. Прогноз сомнительный. Коагулопатические кровотечения носят массивный характер. возможен летальный исход. В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают второе место.
3. начинать кровевосполнение и коррекцию нарушений системе гемостаза. мониторинг за основными функциями, показателями системы гемостаза. С целью гемостаза следует приступить к операции - срочное чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами.
4. Базисная терапия острого ДВС синдрома в стадии коагулопатии потребления - внутривенно струйно свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), по показаниям - переливание, по возможности сеанс плазмафереза.
Задача № 53
Родильница Р , 20 лет. Роды первые, срочные, крупным плодом
ответ.
1. Роды первые срочные, крупным плодом. Слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином. Разрыв шейки матки второй степени, ушивание. Асфиксия новорожденного легкой степени. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
2. Гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, остатки плацентарной ткани, коагулопатия.
3. При продолжающемся кровотечении прогноз для жизни неблагоприятный. Следствием массивных акушерских кровотечений могут быть: тяжелая анемия, гипогалактия, послеродовые гнойно-септические заболевания, в дальнейшем - тяжелые эндокринные нарушения (синдром Шихана).
4. В связи с неэффективностью мероприятий первого этапа остановки кровотечения необходимо приступить к срочному чревосечению. В начале может быть произведена перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при неэффективности - удаление матки в обьеме надвлагалищной ампутации. При кровотечении коагулопатичекого характера объем операции расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. Одновременно кровевосполнение. при шоке - Противошоковые мероприятия.
Задача № 54.
Родоразрешена мертвым плодом через естественные родовые пути первобеременная
ответ.
1.Беременность первая, 35-36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гибель плода. Матка Кювеллера. Острый ДВС-синдром. Массивное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок 2-3 стадии. Ручное обследование полости матки.
2. Показано срочное чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами. Параллельно - кровевосполнение и коррекция коагулопатичеких нарушений.
3. Инфузионно-трансфузионная терапия в 2-3 точки, струйно, стартовые растворы - коллоиды типа реополиглюкина и кристаллоиды. Общий объем жидкости не менее 4,5 - 5 литров; крови - в пределах 70% от учтенной кровопотери. Компоненты инфузии: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин, протеин, декстраны, желатиноль, кристаллоиды.
4. Мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательных систем, системой гемостаза, газами крови, КОС, показателями красной крови, электролитами, мочевиной, ФПП и трансаминазами, ЦВД, ОЦК, мочеотделение.
5. естественное Родоразрешение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты следует считать ошибочным. Своевременное родоразрешение кесаревом, возможно, предупредило бы формирование шоковой матки и массивное кровотечение.
Задача № 55.
Акушерка родильного отделения вызвала врача акушера, дежурящего “на дому”.
ответ.
1. Беременность пятая, 39-40 недель. Простой плоский таз первой степени сужения. Крупный плод. Второй период третьих срочных родов. Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Внутриутробная гипоксия плода. Необходимо снять родовую деятельность дачей наркоза (фторотан) и закончить роды кесаревом.
2. Свершившийся разрыв матки в родах. Шок (травматический+геморрагический). Интранатальная гибель плода.
3. Противошоковые мероприятия: немедленное срочное чревосечение, удаление плода и плаценты, наложение зажимов на кровоточащие сосуды матки, ревизия раны на матке, решение вопроса об объеме операции (ушивание разрыва или удаление матки).
4. Роды при узком тазе, крупном плоде должен вести врач, а не акушерка. Акушерка поздно пригласила врача, не диагностировала своевременно клиническое несоответствие. Ошибка врача в том, что он не снял родовой деятельности, что привело к свершившемуся разрыву матки.
Задача № 56.
Первородящая Р., 22 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад.
ответ
1.Беременнось первая 39-40 недель. Общеравномерносуженньй таз первой степени сужения. Первый период (начало активной фазы) первых срочных родов в головном предлежании.
2.Индекс Соловьева отражает толщину костей.
3. Вторичная слабость родовых сил, клинически узкий таз, затяжные роды; восходящая инфекция, образование моче-половых и кишечно-половых свищей; разрыв матки; инфицирование плода, гипоксия и гибель плода, травматизм плода.
4. Учитывая первую степень сужения, небольшие размеры плода, правильное вставление головки (соответствующее биомеханизму родов при данной форме узкого таза), хорошую родовую деятельность - можно предполагать соответствие размеров головки плода размерам таза матери и рассчитывать на благоприятный исход. Роды можно продолжать вести через естественные родовые пути, показан аппаратный мониторинг за родовой деятельностью и состоянием плода, при признаках страдания плода или клинически узкого таза роды завершить кесаревом.
Задача № 57.
Роженица, 28 лет, повторнородящая, поступила в роддом с жалобами на излитие вод, схваткообразные боли
ответ.
1. Беременность вторая, 39-40 недель. Общеравномерносуженный таз первой степени. Поперечное положение плода, вторая позиция. Первый период вторых срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины.
2. Анатомически узкий таз; предлежание плаценты; многоводие; многоплодие; перерастянутая передняя брюшная стенка, неправильное положение плода.
3. При поперечном положении плода самопроизвольные роды невозможны, заканчиваются летальным исходом для плода и матери в связи с разрывом матки или генерализованной формой инфекции. Родоразрешение через естественные пути возможно с помощью поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец. Операция очень травматична для плода, в 50% случаев плод погибает. При мертвом плоде проводится плодоразрушающая операция. При живом плоде методом выбора является кесарево.
4. Показано кесарево.
5. При наличии условий произвести плодоразрушающую операцию.
Задача № 58.
Первобеременная 35 лет, при сроке гестации 38 недель поступила в отделение патологии беременности.
ответ.
1. Беременность первая, индуцированная кломифеном. Возрастная первородящая. ОАА. Общеравномерносуженный таз первой степени. Крупный плод. Тазовое предлежание плода. Незрелая шейка матки.
2. УЗИ с определением биофизического профиля плода (при возможности - КТГ), обследование как перед плановой операцией. Кардиотокография.
3. Оптимально - кесарево. Срок родоразрешения -39-40 недель.
Задача № 59
Повторнородящая, 28 лет, поступила в роддом с беременностью 42 недели с регулярной родовой деятельностью
ответ.
1. Беременность 2-я, 42 недели (переношенная). Крупный плод. Первый период вторых запоздалых родов крупным плодом. Разгибательное предлежание головки (1-я степень разгибания, передний вид).
2. Прогноз для матери и плода при ведении через естественные родовые пути неблагоприятный. При переднеголовном вставлении и переднем виде роды невозможны, а в данном случае еще крупный и переношенный плод. В родах возникнет абсолютное клиническое несоответствие.
3. Показано кесарево.
Задача №60.
Роженица 28 лет. Беременность третья, 39-40 недель. Схватки в течение 6 часов.
ответ.
1. Беременность третья, 39-40 недель. ОАА. Общесуженный плоский таз третьей степени, 1-й период третьих срочных родов. Первичная слабость родовых сил. Раннее излитие околоплодных вод.
2. Прогноз родов через естественные родовые пути неблагоприятный, возникнет диспропорция между размерами головки плода и размерами таза, что без медицинской помощи приведет к гибели плода, разрыву матки.
3. Показано кесарево.
Задача №61.
Первородящая 23 лет находится в родзале в течение часа.
ответ.
1 Беременность первая, 39-40 недель. Второй период первых срочных родов, лобное вставление головки плода (вторая степень разгибания). Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Внутриутробная гипоксия плода.
2 Без немедленного вмешательства прогноз родов неблагоприятный. Угроза разрыва матки реализуется в разрыв матки.
3 Немедленно снять родовую деятельность (наркоз) и произвести кесарево. При угрозе разрыва и мертвом плоде проводится плодоразрушающая операция.
4 Своевременно не диагностировано лобное вставление и не предпринято кесарево. Диагноз клинически узкого таза также не установлен своевременно, а только на стадии угрозы разрыва матки.
Задача №62.
Родильница 24 лет, родоразрешена операцией кесарева сечения по срочным показаниям
ответ
1 Вторые сутки после срочной операции кесарева. Послеродовый эндометрит (тяжелая форма). Подозрение на ранний вариант послеоперационного перитонита.
2 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, тесты на ДВС синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови.
3 Допустима выжидательная тактика в течение 12-24 часов, с проведением интенсивного лечения и интенсивного наблюдения. Мониторинг за показателями гемодинамики, часовым диурезом, частотой дыханий, температурой, перистальтикой, показателями эндотоксикоза, системой гемостаза. Терапия эндометрита включает антибактериальные , детоксикацию, проточное дренирование матки охлажденными растворами антисептиков, иммунотерапию, витаминотерапию, гипотермию, утеротоники, спазмолитики. Необходима стимуляция кишечника. При ухудшении состояния - нельзя исключить раннюю форму перитонита. Для подтверждения диагноза можно произвести лапароскопию, при подтверждении - срочное чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости.
Задача №63.
Участковый терапевт вызван на дом первобеременной. Срок беременности 35 недель.
ответ.
1 Беременность первая, 35 недель. Тяжелая форма гестоза. Эклампсия.
2 неотложная помощь при эклампсии - предупреждение травматизма, при восстановлении дыхания - оксигенотерапия, ингаляционный наркоз, внутривенно введение нейролептической смеси и сернокислой магнезии, при отсутствии спонтанного дыхания -реанимационные мероприятия.
3 Транспортировка в палату интенсивной терапии где проводится интенсивное наблюдение, уход и лечение.
4 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг за пульсом, САД, ЧД, почасовой диурез, состояние плода.
5 Нейровегетатианая защита, управляемая гипотония, управляемая гиперволемическая гемодилюция. Длительность лечения 12- 24 часа. Оптимальным методом родоразрешения можно считать кесарево. При готовой шейке допустимо родоразрешение через естественные родовые пути под эпидуральной анестезией.
Задача №64.
В отделение патологии беременных поступила беременная 17 лет с диагнозом поздний гестоз.
ответ.
1 Беременность первая, 32 недели. Юная первородящая. Гестоз (тяжелая форма). Угроза преждевременных родов.
2 Динамику АД, прибавки массы, анализы мочи, показатели красной крови, динамика окружности живота и высоты стояния дна матки. Цель -определить, по возможности, начало гестоза.
3 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. глазное дно, проба по Зимницкому, Ребергу.
4 САД, суточный диурез. Состояние плода (УЗИ, КТГ), состояние родовых путей.
5 Степень выраженности гипертензии, отечного синдрома, протеинурии, длительность гестоза, степень страдания плода, эффективность проводимой терапии, характер экстрагенитальнои патологии.
6 Лечебно-охранительный режим, гипотензивная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, нарушении системы гемостаза, оптимизация метаболических процессов (антигипоксанты, антиоксиданты, дезагреганты, стабилизаторы клеточных мембран).
7 Гестоз средней и тяжелой степени при неэффективности лечения, преэклампсия эклампсия, выраженная гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты.
Задача №65.
Беременная 30 лет поступила в роддом с жалобами на подтекание вод в течение 2-х часов.
ответ.
1 Беременность первая 42 недели. Возрастная первородящая. Половой инфантилизм. Общеравномерносуженный таз первой степени. Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода. Дородовое излитие вод. Незрелая шейка матки. ОАА.
2 Прогноз родов через естественные пути неблагоприятный.
3 Оптимально кесарево.
4 Беременную надо было госпитализировать за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов.
5 Выше частота родового травматизма, гипоксии плода, асфиксси новорожденного, в 3 раза выше показатель перинатальной смертности.
6 Половой инфантилизм, возрастная первобеременная.
Задача №66.
Фельдшер ФАП вызван к беременной. Беременность вторая 30 недель.
ответ
1 Беременность вторая 30 недель. Эклампсия (бессудорожная форма). Мозговая кома. Подозрение на кровоизлияние в мозг. Гипоксия плода. ОАА.
2 Фельдшеру следовало оказать неотложную помощь на дому в связи с преэклампсией, сообщить дежурному врачу в ЦРБ и вызвать помощь на себя. Начать рекомендованное врачом лечение.
3 Беременная нуждается в интенсивной терапии, уходе, наблюдении и досрочном родоразрешении. Необходимо созвать консилиум в составе акушера, невропатолога, реаниматолога, глав врача или его заместителя по лечебной работе. При необходимости проконсультироваться или вызвать для помощи специалистов из области (акушера, реаниматолога). Оптимальный метод родоразрешения - кесарево в ближайшие 3-6 часов.
Задача №67.
Родильница 26 лет, 4-е сутки послеродового периода, вечерняя температура 37,8 градусов.
ответ.
1 4-е сутки после первых преждевременных родов у женщины с ОАА и высоким риском ГСПЗ. Эндометрит средней степени тяжести.
2 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, ФПП, общий белок, мазки и посев лохий. Исследование в зеркалах и бимануальное исследование, УЗИ, гистероскопия.
3 Перевести родильницу в обсервационное отделение.
4 Постельный режим, сеансы влагалищной гипотермии, проточное дренироание матки, спазмолитики, утеротоники, антибактериальные, витамины адаптагены, иммуномодуляторы, метаболитики.
5 ГСПЗ – это послеродовые гнойно-септические заболевания репродуктивных органов женщины, патогенетически связанные с особенностями родильницы. Этиология:часто смешанные инфекции (грамотрицательные аэробы, анаэробная неклостридиальная инфекция, ИППП). Пути инфицирования чаще активизация аутоинфекции, реже экзогенный.
6 Наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, хроническая угроза прерывания беременности, длительное пребывание в стационаре (более 2-х недель), длительный безводный период, частые влагалищные исследования.
Задача №68.
Роженица 21 года, поступила в роддом с жалобами на болезненные схватки. Настоящая беременность вторая.
ответ.
1. Беременность вторая, 39-40 недель (нежеланная). Гестационный пиелонефрит. Гипотрофия плода. Кольпит (не санирован). Анемия. Вторые срочные роды. Хориоамнионит в родах. Частичное приращение плаценты. Ручное отделение и выделение последа. Ранний послеродовый период. Гнойно-резорбтивная лихорадка. После внутривенного введения пенициллина - клиника инфекционно токсического шока (фаза теплой нормотонии),
2. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг: ЧСС, САД, почасовой диурез, лабораторные показатели.
3 Родильница нуждается в интенсивной терапии. устранение нарушения микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, антиагрегантов; детоксикция методом форсированного диуреза, коррекция обменных нарушений. При неэффективности необходимо удалить источник инфекции – матку.