40. Воспалительные заболевания половых органов женщины. Этиология и патогенез. Классификация. Методы диагностики. Лечение.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - обширная группа заболеваний, характеризующаяся воспалительным поражением половых органов

Этиология:

• Генитальные факторы - бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания полового партнера, ИППП. + провоцирующие факторы: патологические роды, аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, длительное применение ВМК (кроме гормонсодержащих внутриматочных систем), несостоятельность тазового дна.

• Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное или нерациональное питание, алкоголизм и наркомания, особенности половой жизни (раннее начало, большое число половых партнеров, во время менструации).

• Экстрагенитальные факторы: гиповитаминоз, сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы, органов полости рта и пищеварительной системы, иммунодефицитные состояния.

Возбудители: грибы (Candida albicans) и трихомонады (Trichomonas vaginalis), Chlamydia trachomatis условно-патогенная флора при дисбиотических состояниях, м/о нижнего отдела половых путей: грамотрицательные ( Бактероиды, Клебсиелла, протеус, энтеробактер), грамположительные: Пептострептококки, клостридии. У женщин с ВЗОМТ часто выявляют уреаплазмы и микоплазмы

Патогенез: Инфекционные агенты проникают в верхние половые пути, чаще со сперматозоидами и трихомонадами (подвижны - имеют жгутики). К сперматозоиду может прикрепиться до 40 гонококков (гонорея) и хламидии способны фиксироваться на поверхности сперматозоидов → достигают матки, маточных труб и брюшной полости. (= каналикулярный путь(восходящий; по протяжению)) Гематогенный путь характерен для туберкулеза половых органов. Лимфогенный в результате воспаления органом брюшной полости (аппендицит, цистит, колит)

• фаза 1 - альтерация - в ответ на внедрение возбудителя, характеризуется преобладанием дистрофических и некротических процессов;

• фаза 2 - экссудация - интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, миграция лейкоцитов;

• фаза 3 - пролиферация (продуктивное воспаление), - преобладание размножения клеточных элементов пораженной ткани интенсивной гранулоцитарно-макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.

Классификация:

По локализации:

• заболевания нижнего (ниже внутреннего зева) отдела половых органов: вульвит, бартолинит, вагинит, эндоцервицит

• верхнего (выше внутреннего зева): эндометрит и эндомиометрит, сальпингит и оофорит.

По этиологическому фактору: неспецифические (условнопатогенная флора или асептическое воспаление) и специфические (сифилис, гонорея, туберкулез и др.)

По характеру течения: острые и хронические (в стадии обострения или ремиссии). Хронизация при длительности течения более 2 месяцев, и если нельзя четко установить время начала заболевания

Диагностика: 1) Клиника: температура м/б субфебрильная, либо фебрильная, слизисто-гнойные выделения из половых путей; 2) Гинекологическое обследование: - При осмотре наружных половых органов: обратить внимание на признаки воспаления: наружного отверстия мочеиспускательного канала; парауретральных желез; выводных протоков бартолиновых желез. - В зеркалах: состояние слизистой оболочки влагалища, анатомических особенностей шейки матки, цервикального канала, характера и количества выделений, стенки влагалища и шейки матки - Бимануально: определяют положение, величину, подвижность, консистенцию и болезненность матки и придатков, отношение их друг к другу и к окружающим органам и тканям, одноили двусторонность процесса. Оценивают смещаемость слизистой оболочки сводов, глубину сводов, состояние крестцовоматочных связок; характер и количество выделений. 3) Посев: повышенное число лейкоцитов в отделяемом из влагалища; выявление гонококков или хламидий в отделяемом цервикального канала. Мазок на флору (бактериальный вагиноз: положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% раствором калия гидроксида) и  появление в мазках характерных «ключевых клеток» (- это эпителиальные клетки с адгезированными на них грамотрицательными микроорганизмами) и снижение лактобацилл) Дополнительно: 4) биопсия эндометрия с гистологическим подтверждением эндометрита (для выявления хронического процесса); 5) TV- УЗИ или МРТ- позволяющими выявить утолщение маточных труб, жидкость в маточных трубах, тубоовариальное гнойное образование, допплерометрические признаки гиперемии органов малого таза; 6) пункция брюшной полости ч/з задний свод влагалища (кульдоцентез) или лапароскопия: воспалительные изменения серозного покрова тазовых органов, утолщение маточных труб, тубоовариальное образование и др. - Их проведение при воспалительном процессе придатков матки, пельвиоперитоните и перитоните. Полученный экссудат при этих манипуляциях на бактериоскопическое и бактериологическое исследования. 7) Взять отделяемое мочеполовых органов (из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища) и материал из прямой кишки для микробиологического исследования микрофлоры и определяют чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. В первую очередь исключаем заболевания, вызванные истинными патогенами - гонококками, трихомонадами, хламидиями

Лечение: Показания: боли в нижних отделах живота (если нет других явных причин для указанных болей!) + наличие хотя бы одного критерия ВЗОМТ: • болезненность в области придатков; • болезненность при тракциях шейки матки; • субфебрильная температура тела, лейкоцитоз.

• при бактериальных, грибковых, паразитарных поражениях (трихомониаз) - метронидазол по одной влагалищной таблетке перед сном, длительность лечения 10 дней; • при грибковых заболеваниях (грибы рода Candida) - крем на основе антимикотиков на наружные половые органы. Действующее вещество препарата (клотримазол, итраконазол и др.) • При выраженном зуде- седативное лечение (препараты брома, пустынника, валерианы), местно - 5% анестезиновую мазь. • Для дотации лактобактерий (бри бак вагинозе): лактобактерин (5-10 доз/сут в течение 4 нед), линекс (1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14-30 сут) и др. (табл. 8.1).