32. Аменорея. Классификация. Принципы диагностики и лечения.

Метода Трещева

Аменорея – НМЦ, которое проявляется стойким отсутствием менструаций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• физиологическая (гравидарная, лактационная)

• патологическая (связанная/ не связанная с дефицитом прогестерона)

• первичная (отсутствие менархе в возрасте 15 лет)

• вторичная (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у менструировавшей пациентки);

по уровню гонадотропных гормонов (гипогонадотропная, гипергонадотропная, нормогонадотропная).

по уровню поражения:

• центральные формы (психогенные, гипоталамо - гипофизарные);

• яичниковые формы (гонадный уровень поражения);

• маточно-вагинальные

• аменорея на фоне патологии других эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников);

• аменорея при тяжелой экстрагенитальной патологии.

ДИАГНОСТИКА:

• Анамнез: жалобы; особенности течения пубертата;

• Общее обследование: параметры физического развития и телосложения; развитие вторичных половых признаков; состояние молочных желез и щитовидной железы; состояние кожи

• Гинекологическое исследование: характер полового оволосения, признаки вирилизации (клиторомегалия) или гипоплазии наружных половых признаков; состояние яичников (ПКЯ, опухоль).

Дополнительные методы

• УЗИ органов малого таза.

• Тесты функциональной диагногстики яичников (кольпоцитограмма).

• Гормоны в крови.

• Краниография, КТ или МРТ мозга (гипофиза).

• Гистероскопия.

• Лапароскопия и биопсия гонад (при дисгенези гонад, подозрении на опухоль).

• Костный возраст (у девочек).

• ЭЭГ, ЭХОЭГ.

Маточно-вагинальные формы аменореи

• Атрезия гимена, атрезия или аплазия влагалища: характерно правильное течение препубертата, нормальное развитие вторичных половых признаков. В возрасте ожидаемого менархе появляется синдром циклической тазовой боли, обусловленный отсутствием оттока менструальной крови и формированием гематокольпоса, гематометры, гематосальпингсов. Диагностика: гинекологическое исследование, УЗИ. Лечение – хирургическая коррекция.

• Синдром Ашермана – гибель базального слоя эндометрия, синехии (сращения), частичная или полная облитерация полости матки (сращение). Причины: туберкулезный эндометрит, травматичный кюретаж матки. «Золотой стандарт диагностики» - гистероскопия.

• Синдром Рокитанского-Кюстнера – ВПР (аплазия матки и влагалища) при нормально функционирующих яичниках. + нормально развиты вторичные половые признаки. НПО развиты правильно, гимен есть, влагалища нет (или есть нижняя треть, которая слепо заканчивается), при ректо-абдоминальном исследовании - матки нет. УЗИ – отсутствует матка, нормальные яичники. Лечение – при полной аплазии влагалища - кольпопоэз.

Яичниковые формы аменореи:

• СИЯ – синдром истощенных яичников: выраженные симптомы дефицита эстрогенов, при УЗИ – отсутствие антральных фолликулов в яичниках, ↑ ФСГ и ЛГ.

Лечение - ЗГТ до среднего возраста менопаузы. Препараты выбора – на основе натуральных (фемостон 2/10); альтернатива – КОК. При возникновении беременности поддержка гестагенами до 16 недель.

• СРЯ - синдром рефрактерных яичников - яичники нормального строения, но не чувствительны к гонадотропинам. отсутствие полового развития, признаки дефицита эстрогенов. При УЗИ – объем яичников уменьшен, но мелкие фолликулы есть. ФСГ и ЛГ ↑. Лечение – ЗГТ до среднего возраста менопаузы.

• СДЯ - синдром дисгенезии гонад - вместо яичников соединительнотканные тяжи, фолликулов в них нет; матка, трубы, влагалище есть. Лечение: ЗГТ

• СТФ – синдром тестикулярной феминизации- Генетический пол мужской, гонады мужские полноценные (продуцируют тестостерон), но ткани не чувствительны к андрогенам, сохранена чувствительность к эстрогенам.

Клиническая картина: наружные половые органы по женскому типу; формируются молочные железы; оволосение лобка отсутствует или скудное

Диагностика. нет оволосения лобка, нет влагалища и матки. Тестикулы в основании больших половых губ или в паховых каналах или в малом тазу

Лечение. Яички удаляют, коррекция НПО в соответствии с выбранным полом. Проводится удаление микропениса + кольпопоэз. Затем ЗГТ женскими половыми гормонами.