1. Генитальный (90-95%)

- наружный: промежность, нар пол органы, влагалище, ШМ, круглые связки матки, позадишеечная клетчатка - внутренний: если ТЕЛА матки- то называется аденомиоз, интерстициального отдела маточной трубы

2. Экстрагенитальный (5-10%) – наиболее часты: МВС (мочевой пузырь, мочеточник), кишечник (прорастание эндометриоза из позадишеечной клетчатки); легкие (гематогенный занос)

3. Смешанный

КЛИНИКА (= семиотика)

• Тазов боль

• Бесплодие

• Нарушение менструального цикла (при аденомиозе- Гиперполименорея )

• Наличие опухолевидных образований в малом тазу

• ВАЖНЫЙ СИМПТОМ!: боль, связанная с менструальным циклом: тянущего хар-ра внизу живота и в области поясницы в теч.всего месяца и усиливается перед и во время менструации

• Диспареуния

• Но болевые симптомы зависят от локализации (например, эндометриоз шейки матки- никогда не дает боли, а при локализации в позадиматочном пространстве или крестцово-маточных связок- резкая боль, иррадиирующая во влагалище, прямую кишку, промежность)

ДИАГНОСТИКА

• Бимануальное исследование: болезненность стенок малого таза, в области придатков, позадишеечной области- опухолевидные образования

• В зеркалах: если в области влагалищной части шейки матки- увидим от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, темно-красного цвета)

• Кольпоскопия – для эндометриоза в слизистой оболочке дистальной части канала шейки матки

• Гистеросальпингография- аденомиоз

• УЗИ ОМТ: образования с четкой капсулой, слабой эхогенности (взвесь) + допплер

• МРТ

• Лапароскопия

• В крови повышается онкомаркер СА 125

ЛЕЧЕНИЕ

1. Медикаментозная терапия возможна при: аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствиях кистозных образований в яичниках (эндометриоидные кисты)

Монотерапия прогестагенами- первая линия! лечим 3 мес, если нет эффекта- замена препарата или операция

Диеногест 2 мг/день!

Пероральные прогестагены (Провера 30-100 мг/д; Дюфастон 10-60 мг/д) Парентеральные (Депо провера 150 мг в/м кажждые 12 нед; Мирена в составе ВМК)

При дисминорее- НПВС (ибупрофен/ напроксен) (при тяжёлой приём за 1-2 дн до месячных); Мефенамовая к-та;

+ назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза

2. Хирургическое лечение.

Показания:

• Хронич таз боль

• Эндометриальные кисты или бесплодие

• Сдавление соседних органов

Операцию выполнять на 5-12 день МЦ(т.к в 2 раза снижается риск рецидивов)

Доступ: лапароскопия

Аднексэктомия, сохраняем матку (=хир удаление придатков). Если на Э.яичников: энуклеация капсулы- лапароскеопическим доступом. Радикально- экстирпация матки (перешеечный)

18. Аденомиоз. Семиотика. Диагностика. Лечение.

Инфа с лекции Усынина

Характериз-тся доброкачественной инвазией эндометриальных желёз и стромы в толщу миометрия на глубину более 2,5 мм, что сопровождается диффузным увеличением матки и в ней микроскопически определяются эктопически расположенные, БЕЗ признаков неопластического роста эндометриальные железы и стромы, окруженные гипертрофированным и гиперплазированным миометрием.

НАРУШЕНИЕ БАРЬЕРА М/У МИОМЕТРИЕМ И ЭНДОМЕТРИЕМ

• Минимально-инвазивный аденомиоз- инвазия менее 2 мм под базальный слой эндомерия

Аденомиоз и эндометриоз- РАЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ!

• ЕДИНСТВЕННОЕ, ЧТО ОБЪЕДЕНЯЕТ- ПРИСУТСТВИЕ ЭКТОПИЧЕСКИХ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ И СТРОМЫ

• А. и Э. часто сосуществуют

• При А. врастает базальный эндометриальный (беден рецепторами), а при Э. – диссеминация элементов функционального слоя эндометрия

ФАКТОРЫРИСКА:

• 90% у рожавших женщин

• Хир вмешательства на матке (травмы)

• Кюретаж матки

• После наступления менопаузы у женщин употребляющих Тамоксифен

Морфология:

Диффузный А.: часто в дне матки. Очаги не инкапсулированны. Матка увеличена, но не более чем на 10-12 см в диаметре, шаровидная форма

Очаговый: асимметричная матка, м/б псевдокапсула

Узловой: Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

КЛИНИКА:

- 35-50% нет клиники - клиника характерна для 35-50 лет, регресс симптомов в постменопаузе - выраженность симптомов зависит от глубины инвазии - вторичная дисменорея, меноррагия (т.е выраженные боли внизу живота, обильные мес (больше по мл или дольше 7 дн, но интервал регулярный) ) - глубокая диспареуния, с локализацией посередине и глубоко в тазу (10%) - бесплодие (но это не частоя жалоба, т.к А. чаще у рожавших)

ДИАГНОСТИКА:

- матка увеличена в 2-3 раза - НЕТИПИЧНО увеличение более 14 нед, только если А не считается миомой матки - матка округлой формы и чувствительна накануне или во время менструации - «ПРЯМАЯ» ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Гистероскопия

• Выбухание стенки

• Визуализация устьев эндометриальных ходов

• Заструдненное расширение полости матки

• Лапароскопия

• Увеличение размеров матки

• Утолщение или деформация стенки матки

• «мраморный» серозный покров

- УЗИ TV - МРТ (более информативно)

Окончательный диагноз!: патоморфологическое исследование материала (матки и иссеченного участка миометрия)

ЛЕЧЕНИЕ:

- Мефенамовая к-та (и др НПВС) и транексамовая к-та- для купирования симптоматики (меноррагии и дисменореи) -НПВС - при аномальных кровотечениях и боли - КОК пролангированный режим ( до 4-6 мес непрерывно)- НО другие говорят, что кок усугубляет аденомиоз и Ревако сказал- ни в коем случае не назначать. - гестагены (КРОМЕ ЛНГ-ВМК)- диеногест (первая линия) -ингибиторы ароматазы- эффективны в уменьшении объема А. (в качестве короткого курса, кто хочет избежать аменореи или хир вмешательства)

ГИСТЕРЭКТОМИЯ! Или иссечение узлов с сохранением матки АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ или резекция эндометрия (с использованием гистероскопа) Эмболизация маточных артерий (устранение симптомов от 25 до 90%), если + метотрексат- снижает объем кровопотери и объем матки, особенно выраженный эффект при диффузном А. ФУЗ- абляция