История болезни
Выполнила: Студентка 15 группы 6 курса лечебного факультета Рыбышкова Елизавета Викторовна Дата курации: 31.10 - 05.11 Преподаватель: к.м.н.,доцент Брагина Светлана Валентиновна
Паспортная часть
ФИО, пол: М.Ю.В., женский
Возраст: 42 года Место работы: продавец
Социальный статус: работает Дата и вид госпитализации: 31.10.24, экстренная. Диагноз при поступлении:
Основной: Консолидированный перелом дистального отдела обеих костей левой голени в условиях МОС, импиджмент выступающими частями металлоконструкции. Остеоартроз левого ГСС 2 степени.
Сопутствующий: нет
Жалобы
Жалобы при поступлении: на умеренную боль в области левого голеностопного сустава, по шкале ВАШ 2-3 балла
Жалобы при курации: на умеренную боль в области левого голеностопного сустава (ВАШ 1 балл)
Анамнез заболевания
•Со слов больной 12.01.2020 поскользнулась на деревянных мосточках во время прогулки. Находилась на стационарном лечении в АОКБ в период с 16.01.20 по 07.02.20, где 28.01.20 оперирована под СМА: Открытая репозиция, накостный МОС переломов большеберцовой, малоберцовой костей левой голени пластинами и винтами, ранний послеоперационный период гладкий, выписана на амбулаторное лечение.
•С течением времени отметила появление болевого синдрома в области левого ГСС, консультирована травматологом АОКБ, рекомендовано оперативное лечение, госпитализирована в плановом порядке.
•У пациентки отмечаются признаки импиджмента металлоконструкций в области левого ГСС с окружающими сустав мягкими тканями, консервативное лечение неэффективно, следовательно требуется оперативное лечение в условиях стационара.
•При поступлении были проведены следующие исследования:, ОАК, БХ крови, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит С, гепатит В, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, рентгенография левого ГСС в двух проекциях.
Анамнез жизни
•Перенесенные заболевания – правосторонняя пневмония от 2020 года
•Хронические заболевания – нет.
•Операции – 28.01.20: Открытая репозиция ,накостный МОС переломов большеберцовой, малоберцовой костей левой голени пластинами и винтами.
•ВИЧ, сифилис, гепатит, туберкулез - отрицает.
•Аллергологический анамнез - не отягощен.
•Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические в-ва) - отрицает.
•Гинекологический анамнез - Менструации с 14 лет, безболезненные, умеренные, по 5-6 дней через 29-30 дней. Была 1 беременность, 1 роды.
Общий осмотр
•Состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Память сохранена. Положение больного: активное.
•Рост 160 см, вес 61 кг, ИМТ= 23.8(Нормальная масса тела)
•Кожный покров телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний. Область левого ГСС незначительно отечная. Имеются послеоперационные рубцы: без признаков воспаления. Оценка состояния видимых слизистых оболочек розовые, без патологических высыпаний.
•Состояние подкожно-жировой клетчатки нормальное. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.
Объективный осмотр
•Органы дыхания: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
•Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
•Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот: округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптомы раздражения брюшины не определяются.
•Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания - отрицательный.
Объективный осмотр
Травматолого-ортопедический статус:
•Осанка: спина ровная. Голова: нормальных размеров, округлой формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранён, очагов алопеции нет. Линии, проходящие через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны друг другу в горизонтальной плоскости. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.
•Туловище и позвоночник: Линии, проведённые через обе ключицы, через симметричные точки рёберных дуг, через передневерхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны относительно друг друга. Линии, проведённые через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задневерхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе её половины симметричны. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол 110 градусов. Грудная клетка при пальпации умеренно резистентная, безболезненная. Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Линии остистых отростков позвонков не изменены, болезненности при пальпации остистых отростков нет.
Объективный осмотр
•Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. Передневерхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации безболезненные припухлости нет. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, при пальпации локальной болезненности не выявлено.
•На правой и левой верхней конечности кожа чистая , эластичность снижена, бледно-розового цвета, тургор снижен. При пальпации левая конечность безболезненна. Ось верхней левой конечности проходит через центр головки плечевой кости, головки лучевой и локтевой кости. Линия Гюнтера (прямая линия, проходящая через надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка при разогнутой руке) без деформации. Треугольник Гюнтера (треугольник образуемый линиями, соединяющими надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка) равнобедренный.
•Нижняя конечность. Оси обеих нижних конечностей проходят через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки. Стопа правой и левой ноги: ось заднего отдела стопы проходит через середину Ахиллового сухожилия в центр бугра пяточной кости, ось имеет перпендикулярное направление к плоскости тела.
•Область левого ГСС незначительно отечная, послеоперационные рубцы без признаков воспаления, при пальпации области послеоперационных рубцов отмечается болезненность, усиливающаяся при движениях в левом ГСС. Признаков нарушения периферического кровообращения и иннервации левой НК нет.
•Шкала Каприни (CAPRINI) = 3 (низкий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений). Предоперационная профилактика: компрессионный трикотаж.
Местный статус
Положение пациента активное. Ходит с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, при ходьбе отмечает болезненность по наружной и внутренней поверхности левого ГСС. В области левого ГСС имеется незначительный отёк, послеоперационные рубцы без признаков воспаления, при пальпации области послеоперационных рубцов отмечается болезненность, усиливающаяся при движениях в левом ГСС. Признаков нарушения периферического кровообращения и иннервации левой НК нет.
Чувствительность сохранена по всей конечности, функция коленного и голеностопного суставов, суставов стопы и пальцев сохранена.