6242793 (3)-1294-1333

Источник KingMed.info

Глава 52. Кровотечения в акушерской практике

52.1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ

К акушерским кровотечениям поздних сроков беременности относят кровотечения, начиная с 20 нед беременности. Кровотечения, возникшие в более ранние сроки беременности, связывают с наиболее частой причиной - прерывание беременности - абортом.

Этиология

•Предлежание плаценты.

•Врастание плаценты.

•Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

•Разрыв предлежащих сосудов пуповины.

•Разрывы мягких тканей родовых путей.

•Разрыв матки.

Не исключена возможность изменений мягких родовых путей: рак шейки матки, полип шейки матки, эрозия шейки матки, варикозное расширение вен, травмы, разрывы влагалища и вульвы.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

К предлежанию плаценты (placenta praevia) относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 3 см.

Коды по МКБ-10

О44 Предлежание плаценты

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты: краевое, частичное, полное без дополнительных указаний БДУ или с кровотечением

Эпидемиология

Частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0% родов.

Классификация предлежания плаценты

С 20 нед беременности выделяют четыре степени предлежания плаценты:

1294

Источник KingMed.info

■I - плацента находится в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева;

■II - нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его;

■III - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично;

■IV - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, своей центральной частью перекрывает внутренний зев.

Для определения локализации плаценты и варианта предлежания используют ультразвуковое исследование - наиболее информативен трансвагинальный доступ. На основании УЗИ выделяют два основных вида аномального расположения плаценты:

Низкое расположение плаценты: край плаценты находится в нижнем маточном сегменте, на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева после 30 нед беременности и менее 3 см - на сроке до 30 нед гестации.

Предлежание плаценты: край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, перекрывая его либо полностью, либо частично (полное и частичное соответственно).

До 20 нед беременности в 5% происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента вместе с ложем смещается кверху на 7-10 см и предлежание плаценты в последующем не формируется.

Этиология и патогенез

Факторами риска, способствующими имплантации плаценты в области нижнего сегмента, являются:

■рубец на матке;

■высокий паритет;

■многоплодная беременность;

■возраст старше 35 лет;

■хирургические внутриматочные вмешательства в анамнезе;

■самопроизвольные или индуцированные аборты в анамнезе;

■хронический эндометрит;

■курение, употребление кокаина.

1295

Источник KingMed.info

Среди причин предлежания плаценты выделяют два основных фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение процесса плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии.

К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, что приводит к невозможности имплантации в верхних отделах матки. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца имеются отклонения в развитии хориона - атрофия ворсин в областиdecidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

Клиническая картина

До начала родовой деятельности кровотечение бывает у 80% пациенток с предлежанием плаценты.

Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны угрожающие состояния матери и плода, вплоть до геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета.

Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. При отсутствии родовой деятельности кровяные выделения могут быть скудными и прекратиться самостоятельно, однако нередко возникают рецидивы с большим объемом кровопотери.

Причиной кровотечения во время беременности является разрыв сосудов плацентарной площадки во время формирования нижнего маточного сегмента в силу неспособности плаценты к сокращению. При этом вытекающая кровь является материнской и объем кровопотери зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, образования тромбов в сосудах и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.

Во время родов способствуют кровотечению натяжение оболочек плодного яйца. При разрыве плодных оболочек при неполном предлежании плацента смещается вместе с нижним маточным сегментом, что может остановить кровотечение. Также возможна самопроизвольная остановка кровотечения при прижатии плаценты опускающейся

1296

Источник KingMed.info

головкой плода к костям таза. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна.

При оценке объема кровопотери необходимо учитывать объем депонированной крови во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Осложнения беременности при предлежании плаценты:

■угроза прерывания;

■железодефицитная анемия;

■неправильное положение и тазовое предлежание плода;

■хроническая гипоксия и задержка роста плода.

Диагностика во время беременности

Клинические признаки начала отслойки предлежащей плаценты:

■кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;

■высокое расположение предлежащей части плода над входом в таз;

■неправильные положения или тазовое предлежание плода.

В случае выявления предлежания плаценты при УЗИ влагалищное исследование не проводят.

Инструментальные исследования

Наиболее точным методом является трансвагинальная эхография, которая позволяет определить вариант предлежания плаценты и ее врастание, в том числе у беременных без клинических проявлений.

Исследование через переднюю брюшную стенку абдоминальным датчиком применяется в качестве скринингового теста.

Магнитно-резонансная томография может быть осуществлена при подозрении на врастание плаценты в рубец после предыдущего кесарева сечения.

При отсутствии обильного кровотечения для исключения возможного сочетания предлежания плаценты и заболеваний мягких родовых путей (рак, предрак шейки матки, полип цервикального канала) целесообразен щадящий осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Дифференциальный диагноз

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

1297

Источник KingMed.info

■ПОНРП;

■предлежание сосудов пуповины;

■травма влагалища, шейки матки;

■начало родовой деятельности;

■заболевания мягких родовых путей, вплоть до злокачественных новообразований.

Тактика ведения беременности

Во время беременности при предлежании плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременная наблюдается по месту жительства в женской консультации. Появление кровяных выделений является показанием для госпитализации в акушерский стационар III уровня вне зависимости от срока гестации.

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин до него доехать, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 3435 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше. В стационаре целесообразно осуществлять аутоплазмодонорство.

Беременная с предлежанием плаценты и ее родственники должны быть ознакомлены с симптомами, являющимися показанием для экстренной госпитализации, информированы о том, в какой стационар необходимо поступать при возникновении кровотечения.

При поступлении беременной с кровяными выделениями в акушерский стационар необходимо:

■оценить функции жизненно важных органов и по показаниям начать инфузионную терапию: внутривенное введение кристаллоидов под контролем диуреза;

■оценить объем кровопотери;

■лабораторные исследования: развернутая гемостазиограмма и кислотно-щелочное состояние, уровень лактата в плазме;

■определение крови на совместимость с эритроцитарной массой донора;

■ультразвуковое исследование влагалищным доступом для определения локализации плаценты и оценки состояния плода;

■влагалищное исследование проводится в случае крайней необходимости (отсутствии данных УЗИ), в условиях развернутой операционной.

1298

Источник KingMed.info

Выжидательная тактика

При отсутствии кровяных выделений в момент поступления до 37 нед применяют выжидательную тактику с целью создания условий для созревания легких плода.

•Соблюдение строго постельного режима как минимум трое суток после эпизода кровотечения.

•При резус-отрицательной крови беременной ввести анти-резус иммуноглобулин.

•С целью ускоренного созревания легких плода в сроке гестации с 22 до 34 нед ввести кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон 12 мг дважды через 12 ч).

•Лабораторные исследования в динамике, включая клинический анализ крови и показатели гемостаза в динамике.

•Токолитическая терапия (β-адреномиметики, нифедипин, атосибан), 25% раствор сульфата магния до 32-34 недели гестации, антианемическая терапия.

•Оценка состояния плода (двигательная активность, кардиотокография ежедневно, допплерометрия по показаниям).

•Выписка пациентки из стационара, под наблюдение врача женской консультации возможна в конце II, начале III триместра при отсутствии кровяных выделений из половых путей в течение 7 дней, удовлетворительном состояния матери и плода по данным УЗИ и КТГ с рекомендациями госпитализироваться в плановом порядке в сроке 36 недель беременности.

На сроке гестации 38 нед, а также при возникновении кровотечения проводится кесарево сечение.

Методы родоразрешения

При развитии родовой деятельности и неполном предлежании, отсутствии кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Для определения раскрытия шейки матки влагалищное исследование проводят в условиях развернутой операционной. Производят амниотомию, опускающаяся головка плода прижимает край плаценты и предупреждает отслойку плаценты, далее по показаниям можно вводить окситоцин. При появлении кровотечения требуется экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или 100 мкг карбетоцина (длительно действующий аналог натурального окситоцина человека). После родов обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал, так как предлежание плаценты часто сопровождается ее разрывами.

1299

Источник KingMed.info

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Плановое кесарево сечение при предлежании плаценты выполняется преимущественно под регионарной анестезией. При кровотечении методом выбора является общая комбинированная анестезия. Регионарные методы обезболивания возможно применить при стабильной гемодинамике и отсутствии гипокоагуляции.

Операцию должен выполнять опытный хирург. В операционной, помимо хирургов и анестезиолога-реаниматолога, необходимо присутствие неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных, и трансфузиолога.

В состоянии готовности должен быть аппарат для сбора аутологичной крови.

При массивной кровопотере, геморрагическом шоке, острой гипоксии плода выполняется нижнесрединная лапаротомия.

В случае трансплацентарного доступа хирург должен быстро произвести разрез в нижнем маточном сегменте, рассечь плаценту, извлечь плод и произвести ручное отделение плаценты. При самопроизвольном отделении плаценты показано ручное обследование матки. После выделения последа вводят внутривенно окситоцин или карбетоцин.

После окончания операции целесообразным является прохождение цервикального канала.

Интраоперационно, по показаниям, под контролем центрального венозного давления показано введение аутологичной взвеси эритроцитов и плазмы, свежезамороженной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы.

Если после ушивания матки кровотечение не останавливается или возникает массивное кровотечение, то накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (матрасный шов, шов, стягивающий нижний сегмент матки, шов по Перейра, B- Lynch). При отсутствии эффекта, если нет возможности применить методы эндоваскулярной хирургии, перевязывают маточные, а затем внутренние подвздошные артерии.

В настоящее время у пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением при наличии в акушерском стационаре ангиографической установки сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий или временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий, позволяющих выполнить операцию с минимальным объемом кровопотери.

При неэффективности указанных мероприятий, продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки.

1300

Источник KingMed.info

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после пережатия пуповины вводятся антибиотики широкого спектра действия и по показаниям продолжают их введение в течение 3-5 суток.

Перед выпиской необходимо провести осмотр шейки матки с помощью зеркал, если он не проводился ранее.

Профилактика предлежания плаценты

•Сокращение абортов, особенно производимых с использованием кюретажа.

•Уменьшение частоты кесарева сечения.

•Соблюдение техники наложения швов на матку во время кесарева сечения.

•Избегать прерывания первой беременности, а если применять эту операцию, то только медикаментозно или высококвалифицированному специалисту.

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA ACCRETA)

Врастание плаценты (ВП) относится к одному из опасных осложнений для жизни женщины и здоровья плода в связи с возможным массивным кровотечением. Это осложнение встречается с частотой 1 на 3000-5000 родов.

Рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты - два ведущих фактора в формировании placenta accretа.

Врастание плаценты (полное или частичное) предполагает тесную связь с сосудами стенки матки. Отделение плаценты в III периоде родов или во время кесарева сечения сопровождается обильным, опасным для жизни женщины кровотечением.

В литературе, помимо врастания плаценты используется термин placenta adhaerens - плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), когда самостоятельно плацента отделиться не может, но рукой, или, используя кюретаж, ее можно без большой кровопотери отделить. Дифференцировать placenta adhaerens и placenta accreta антенатально не просто.

Классификация глубины врастания плаценты основывается на данных патоморфологического исследования удаленной плаценты или ее части со стенкой матки. В нашей стране и за рубежом различают следующие варианты врастания плаценты:

■accreta: при выраженном истончении или локальном отсутствии децидуальной оболочки ворсы плаценты прирастают к мышечной оболочке или рубцовой ткани;

■increta: котиледоны прорастают миометрий на ту или иную глубину;

■percreta: ворсины хориона пронизывают весь мышечный слой, вплоть до серозной оболочки, с возможным проникновением их в соседние органы.

1301

Источник KingMed.info

В последнее время термин placenta accreta подразумевает как ВП, так и первую степень связи плаценты с маткой, ведутся поиски термина, определяющего обобщенное понятие врастания плаценты.

Врастание предлежащей плаценты в рубцовую ткань после КС предполагает, как правило, либоplacenta accreta, либо percreta - с прорастанием стенки мочевого пузыря, реже можно выделитьplacenta increta.

ВП в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

Диагностика врастания плаценты

Во время беременности врастание плаценты с высокой точностью позволяют диагностировать УЗИ и МРТ.

Основные эхографические признаки placenta accreta:

■отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны;

■наличие плацентарных сосудистых лакун;

■гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента (цветовое допплеровское картирование);

■отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.

Для подтверждения патологической инвазии плаценты показана магнитнорезонансная томография. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным МРТ являются:

■истончение или отсутствие миометрия в нижнем маточном сегменте;

■выбухание стенки матки в месте прикрепления плаценты, крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани - признак, именуемый «аневризмой матки»,

■отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем;

■множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки.

Тактика ведения беременности

При подозрении на врастание плаценты для подтверждения диагноза пациентки направляются на консультацию в акушерский стационар III уровня. Для родоразрешения стационар должен быть выбран заранее, по возможности имеющий отделение эндоваскулярной хирургии. Целесообразно до операции обеспечить, в случае необходимости, привлечение к консультации сосудистых хирургов. При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 нед. Проводится

1302

Источник KingMed.info

дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонорство, определяется выбор хирургической тактики.

Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:

■катетеризацию центральной вены;

■обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;

■готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.

Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке.

При наличии в стационаре ангиографической установки с целью гемостаза сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий, используя большое количество эмболов или более эффективный метод - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:

■нестабильная гемодинамика;

■геморрагический шок ст.;

■подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга - после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.

Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани

1303