Задачи ЭГП Рыбышкова ЕВ 6лф15гр
.pdf1. Болезни системы кровообращения. Задача 1.4
Пациентка В., 23 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы. Жалуется на тянущие боли внизу живота, общую слабость, сердцебиение и одышку в покое и при физической нагрузке. Половая жизнь в течение 2 лет без контрацепции. В женскую консультацию обращалась в связи с задержкой месячных, установлен диагноз беременности в сроке 5-6 недель, от предложенной госпитализации отказалась, на учете в ж/к не состоит. Срок беременности 24 недели. Страдает пороком сердца. За время беременности к терапевту и кардиологу не обращалась. Отмечает ухудшение самочувствия в последние 2 недели.
Кожные покровы умеренно бледные, выражен акроцианоз. Частота дыханий - 25 в минуту. Пульс 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт ст. Матка с четкими контурами, безболезненная, возбудимая. Дно матки на уровне пупка. Пальпируются части плода, головка в дне матки. С/б плода приглушенное, выслушивается с трудом.
Влагалищное исследование. Влагалище нерожавшей, шейка укорочена, размягчена, зев свободно пропускает фалангу пальца.
1. Сформулируйте акушерский и предварительный соматический диагноз.
Беременность I, 24 недель. Угрожающие преждевременные роды. Порок сердца.
2. План обследования беременной.
Лабораторные исследования:
—Определение уровня β-ХГЧ, РАРР-А в сыворотке крови
—ОАК (с расчётом лейкоцитарной формулы), ОАМ
—БХАК (СРБ), Антитела к кардиолипину, IgM, IgG, Антитела к бета-2-гликопротеину 1, суммарные IgG, IgA, IgM, Волчаночный антикоагулянт
—Коагулограмма
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—определение антител IgM, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови Определение антител IgM, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.
—Определение антигена стрептококка группы B в отделяемом цервикального канала
—Определение ПСИФР-1 или ПАМГ-1 в цервикальной слизи
—pH-метрия влагалищного содержимого
—Исследование влагалищного содержимого на флору
—Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования
—Антропометрия
—Пельвиометрия
—Токография матки
—УЗИ ОМТ
—Трансвагинальная эхография
—Допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового)
—ЭКГ, Эхо-КГ
3. Тактика ведения беременной. Госпитализация, постельный режим
Токолитическая терапия:
—Первая линия – нифедипин (атозибан п/показаниях к нифедипину) - 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов; максимальная доза 160 мг/сутки.
—Вторая линия Гексопреналин 10мкг+10мл NaCl 5-10 минут
—Индометацин начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов; до 31 недели)
—Под постоянным контролем ЧСС плода, ЧСС, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
Нейропротекция плода
—MgSO4 25% + 250мл 0.9%NaCl в/в медленно - нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов внутривенно
Профилактика РДС плода
—Бетаметазон в/м 12 мг 2р с интервалом 24 часа ИЛИ Дексаметазон в/м 6 мг 4р с интервалом 12 ч ИЛИ 8 мг 3 р с интервалом 8 ч
Консультация кардиолога
2. Болезни эндокринной системы. Задача 2.4
Пациентка М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту до 2-3 раз в день, сердцебиение, повышение температуры до 37,20 С по вечерам, раздражительность, плаксивость. Менструаций нет в течение 2 месяцев. Считает себя беременной. Похудела на 5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, кисти рук теплые. Щитовидная железа равномерно увеличена (зоб 2 степени). Пульс 100 уд/мин. АД 120/50 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, единичные экстрасистолы.
По данным гинекологического исследования матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, безболезненная.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Беременность I, 8 недель. Диффузный токсический зоб 2 степени. Умеренная рвота беременных
2. Тактика врача женской консультации.
Ведение пациентки совместно с эндокринологом, назначение эндокринологом тактики лечения ДТЗ (назначение тиреостатических препаратов – Пропицил в первом триместре, Тирозол – во втором и третьем триместре)
Восстановление водно-электролитного баланса
Комплексно витамины, кофермент (кокарбоксилаза), эссенциале
3. План обследования.
—Определение уровня β-ХГЧ, РАРР-А в сыворотке крови
—ОАМ, ОАК
—БХАК (Т3, Т4, ТТГ, глюкоза, СРБ)
—Коагулограмма
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.
—Определение основных групп крови (AB-0) и резус-принадлежности
—Антропометрия
—Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода Candida.
—Пельвиометрия
—УЗИ ОМТ, щитовидной и паращитовидных желёз
—ЭКГ, ЭхоКГ
3. Болезни мочеполовой системы.
Задача 3.4
Беременная Т., 21 года, находится в отделении патологии беременных с диагнозом: беременность 1, 27-28 недель, гестационный пиелонефрит. Проводится антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия. Несмотря на лечение, сохраняется болевой синдром, лихорадка, симптомы интоксикации, пиурия и бактериурия, лейкоцитоз со сдвигом влево.
1.Предварительный акушерско-соматический диагноз и его обоснование.
Беременность I, 27-28 недель, угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит
Обоснование:
Угроза преждевременных родов (в связи с инфекционным процессом)
Гестационный пиелонефрит, тяжелая форма, осложненная выраженной интоксикацией (болевой синдром в пояснице, лихорадка, симптомы интоксикации, пиурия, бактериурия, лейкоцитоз с сдвигом влево).
2.План обследования беременной, ожидаемые результаты.
—Определение уровня β-ХГЧ, РАРР-А в сыворотке крови
—ОАК (с подсчётом лейкоцитарной формулы)
ожидаемые результаты: (лейкоцитоз свыше 11*10^9/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже
100г/л), повышение СОЭ)
—ОАМ
ожидаемые результаты: (пиурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, незначительная протеинурия, щелочная реакция мочи)
— Бактериологическое исследование мочи (посев с определением чувствительности к антибиотикам)
ожидаемые результаты: (Подтверждение или исключение бактериальной инфекции на основе посева мочи и чувствительности к антибиотикам)
—Мазки на ИППП, мазок на атипичные клетки, мазок на флору
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—определение антител IgM, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови
—Определение антител IgM, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.
—БХАК (креатинин, мочевина, СРБ, электролиты, о.белок, холестерин, α2- и γ-глобулина, сиаловые кислоты, мукопротеины), расчёт СКФ
ожидаемые результаты: (Повышение уровня креатинина, снижение СКФ, увеличение уровня α2- и γ- глобулина, повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на C- реактивный белок.)
— Подсчёт диуреза ожидаемые результаты: (снижение диуреза)
—Коагулограмма
—Кровь на ВИЧ-1 и ВИЧ-2, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—ЭКГ, Эхо-КГ
—УЗИ почек
ожидаемые результаты: (увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека)
— Консультация нефролога, уролога
3. Лекарственная терапия.
—Цефуроксим 0,75 г №20 по 1 флакону 2 раза в сутки, внутримышечно
—Фуросемид 0,04 №10 по 1 таблетке утром, натощак.
—Рингер 10% - 400 ml в/в капельно
—Контроль диуреза, температуры, ЧСС, АД
—Постельный режим, обильное питье
4. Болезни органов дыхания. Гематологические заболевания. Болезни органов пищеварения.
Задача 4.4
Пациентка Н., 25 лет обратилась в женскую консультацию для диспансерного наблюдения по поводу желанной беременности. Беременность 1, 9-10 недель. При скрининговом обследовании обнаружено: (+) реакция на HBsAg, повышенная активность трансаминаз. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Печень не увеличена.
1. Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз.
Беременность 1, 9-10 недель. Хронический вирусный гепатит B, HBsAg +, фаза и стадия требуют уточнения
2. План обследования.
—Определение уровня β-ХГЧ, РАРР-А в сыворотке крови
—ОАК, ОАМ
—БХАК (АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, альбумин, о.белок, мочевина, креатинин, ЩФ, СРБ, КФК, глюкоза)
—Коагулограмма
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—определение антител IgM, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови
—Определение антител IgM, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.
—Определение уровня HBeAg и anti-HBe
—Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода Candida.
—УЗИ ОБП, ГБС, ОМТ
—Консультация инфекциониста, гепатолога
3. Тактика ведения беременной.
—Регулярный контроль за состоянием печени и вирусной нагрузки. Каждые 1 – 2 месяца контроль БХАК
—УЗИ ОБП, ГБС через 1-2 месяца
—Применение гепатопротекторов (Эссенциале форте или Карсил), витаминотерапия,
—При отсутствии признаков цирроза или печеночной недостаточности роды могут быть естественными.
5. Острая хирургическая патология. Задача 5.4
Пациентка П., 35 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на острые схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту, задержку газов и вздутие живота. Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности. Беременность IV, 31-32 недели. В анамнезе 2 родов и одна внематочная беременность.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 380 С. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Число дыханий 26 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен, болезненный во всех отделах, асимметричен в верхних отделах, справа резко вздут, слева «западает». Аускультативно - выраженная перистальтика в правой половине живота, отсутствие кишечных шумов - в левой. Матка с четкими контурами, безболезненная, дно ее на середине между пупком и мечевидным отростком. С/б плода ясное, ритмичное 152 уд/мин. Кровяных выделений из половых путей нет.
1. Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз.
Беременность IV, 31-32 недели. Угрожающие преждевременные роды. Острая кишечная непроходимость неуточненной этиологии.
2. План обследования.
Определение уровня β-ХГЧ, РАРР-А в сыворотке крови
—ОАК, ОАМ
—БХАК (АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, альбумин, о.белок, мочевина, креатинин, ЩФ, СРБ, глюкоза)
—Коагулограмма
—Определение антител IgG, IgM к антигенам Treponema pallidum
—Определение антител IgM, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител IgM, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.
—Определение основных групп крови (AB-0) и резус-принадлежности
—Rg ОБП
—УЗИ ОБП
—Диагностическая лапароскопия
—ЭКГ
—КТГ плода
—Консультация хирурга
3. Тактика ведения беременной.
Госпитализация в ХО, постельный режим
Ведение пациентки совместно с хирургом, подготовка беременной к экстренной операции
—Рингер 10% - 400 ml в/в капельно
—Глюкоза 5% - 400ml в/в капельно
—Дротаверин 0,04мг по 1 табл. 3 разa в день, независимо от приема пищи
—Цефтриаксон 1,0г + NaCl 0,9% 10,0 в/в струйно
Токолитическая терапия:
—Первая линия – нифедипин (атозибан п/показаниях к нифедипину) - 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов; максимальная доза 160 мг/сутки.
—Вторая линия Гексопреналин 10мкг+10мл NaCl 5-10 минут
—Индометацин начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов; до 31 недели)
—Под постоянным контролем ЧСС плода, ЧСС, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
Нейропротекция плода
—MgSO4 25% + 250мл 0.9%NaCl в/в медленно - нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов внутривенно
Профилактика РДС плода
—Бетаметазон в/м 12 мг 2р с интервалом 24 часа ИЛИ Дексаметазон в/м 6 мг 4р с интервалом 12 ч ИЛИ 8 мг 3 р с интервалом 8 ч