Neotlozhnye_sostoyania_Zai_774_tseva_K_A_6_lech_7_gr

1. Кровотечения.

Задача 1.4

У пациентки Р., 34 лет, при доношенной беременности родилась двойня. Ранний послеродовый период осложнился кровотечением, которое удалось остановить после проведения ручного обследования матки.

Общая кровопотеря оценена 1200 мл. Вес беременной до родов 70 кг.

1. Сформулируйте развернутый диагноз и обоснуйте его.

Диагноз: Срочные многоплодные роды, ранний послеродовой период. Патологическое кровотечение II степени в раннем послеродовом периоде (вследствие задержки частей плаценты или сгустков крови)

Обоснование: Срочные многоплодные роды: роды от доношенной беременности двойней. Патологическое: кровопотеря составила 28,5% ОЦК, при расчете ОЦК – 60 мл крови на 1 кг тела, что соответствует патологической кровопотере. Кровотечение II степени – кровопотеря составила от 1000 до 1500 мл.

2. Составьте план обследования, ожидаемые результаты.

1. Пальпация матки. Осмотр последа и его оболочек. Осмотр шейки матки, родовых путей, наружных половых органов. (Нарушение целостности последа)

2. Ручное обследование матки (нахождение в полости матки частей последа или сгустков крови)

3. Коагулограмма (прикроватный тест, тромбоциты, фибриноген, ПТИ, АЧТВ)

4. УЗИ матки (обнаружение в полости матки частей последа или сгустков крови)

3. Неотложная помощь при данной патологии, инфузионно-трансфузионная терапия (объем, состав компонентов).

Первый этап: Вызвать 2-го акушера гинеколога, 2-ю акушерку, реаниматолога-анестезиолога. Катетеризация двух периферических вен, мочевого пузыря, кислородная маска и мониторинг жизненно-важных функций, введение кристаллоидов (физиологический раствор 2000 мл), коллоидов (500-1000 мл), тромбоцитарой массы – если есть снижение тромбоцитов до <50*10 в 9 г/л (7 доз тромбомассы).

Далее меры остановки кровотечения: при задержке частей последа или сгустков крови в полости матки – ручное обследование матки.

Окситоцин 40 единиц на 2000 мл физиологического раствора внутривенно капельно, 60 капель в минуту. Мизопростол 800 мг ректально.

Второй этап: при продолжающемся кровотечении – баллонная тампонада матки.

Третий этап: Продолжение внутривенного введения коллоидов и кристаллоидов.

Четвертый этап: коррекция анемии ( «Феррум-лек» в ампулах по 2мл внутримышечно по 2 мл через день)

2. Преэклампсия. Эклампсия.

Задача 2.4

К беременной В., 23 лет, на дом вызван фельдшер ФАПа. Женщина жалуется на тяжесть в голове, слабость, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Беременность 1, 34-35 недель. У беременной отеки конечностей, лицо пастозное. Пульс 90 уд/мин, напряженный. АД 130/100 и 140/ 110 мм рт.ст. Матка соответствует сроку беременности, безболезненная. Фельдшер поставил диагноз пищевого отравления и начал промывание желудка. На фоне такого лечения у беременной развился судорожный приступ, по окончанию которого сознание не возвращается.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Диагноз: Беременность I, 34-35 недель. Эклампсия, судорожная форма.

Обоснование: Предшествовала преэклампсия - тяжесть в голове, слабость, боли в эпигастральной области, отеки конечностей, лицо пастозное, АД 130/100 и 140/ 110 мм рт.ст.

После проведенного фельдшером промывания желудка развилась эклампсия - развился судорожный приступ, по окончанию которого сознание не возвращается

2. Неотложная помощь.

1) Пациентку укладывают на ровную поверхность на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого и крови, освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, одновременно аспирируют содержимое полости рта, необходимо защитить пациентку от повреждений, но активно ее не удерживать.

2) Проводят ингаляцию кислорода, накладывая носолицевую маску; при развитии дыхательного апноэ начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается без сознания, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких.

3) Магния сульфат 4-6 гр внутривенно болюсно в течение 5 минут, затем поддерживающая терапия – 1-2 грамма в час при контроле ЧСС и АД. (вспомогательным болюсом можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг)

4) если диастолическое АД остается более 110, проводят антигипертензивную терапию;

5) катетеризируют мочевой пузырь;

6) При эпилептическом статусе, коме все манипуляции проводят под общей анестезией тиопенталом натрия

7) Родоразрешение после купирования приступа.

3. План обследования роженицы, ожидаемые результаты.

1. Артериальное давление (>160 мм. рт.ст. в систоле или >110 мм.рт. ст. в диастоле по данным двукратного измерения с перерывом как минимум в 6 часов)

2. Протеинурия >5 г за 24 часа или >3+ по результатам определения с помощью индикаторной бумажки.

3. Олигурия - <400 мл за сутки (или менее 30 мл/час).

4. Церебральная симптоматика - головные боли, «пелена перед глазами», «Мелькание мушек перед глазами», изменение степени сознания, гиперрефлексия (судорожная готовность), судорожный синдром.

5. Генерализованные отёки.

6. Отек легких или цианоз.

7. Пальпация живота: Болевые ощущения в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области (в том числе, при пальпации); часто возникает тошнота, рвота.

4. Определите тактику родоразрешения.

При купировании приступа эклампсии, компенсации состояния – родоразрешение путем кесарева сечения.

3. Послеродовые инфекционные заболевания.

Задача 3.4

В стационар машиной скорой помощи доставлена родильница К. 13 сутки после родов. Жалуется на сильные боли в правой молочной железе, повышение температуры до 39,50 С. Повышение температуры в течение трех дней, боли в молочной железе беспокоят около недели. За помощью не обращалась.

Пульс 90 уд/ мин. Левая молочная железа с умеренным равномерным нагрубанием, безболезненная, сосок чистый, при надавливании на ареолу свободно выделяется молоко. Правая молочная железа неравномерной консистенции, в верхне-наружном квадранте болезненный инфильтрат с четкими контурами, кожа над ним резко гиперемированная, на соске трещины. Молоко выделяется каплями.

Зев чистый. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Матка плотная, с четкими контурами, безболезненная, дно ее на 4 см выше лона. Лохии в умеренном количестве, сукровичного характера. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его:

Диагноз: Послеродовый период. Лактационный мастит, инфильтративная форма.

Обоснование: 13-и сутки после родов. Жалуется на сильные боли в правой молочной железе, повышение температуры до 39,50 С. Повышение температуры в течение трех дней, боли в молочной железе беспокоят около недели. Правая молочная железа неравномерной консистенции, в верхне-наружном квадранте болезненный инфильтрат с четкими контурами, кожа над ним резко гиперемированная, на соске трещины. Молоко выделяется каплями.).

2. План обследования, ожидаемые результаты.

- ОАК - лейкоцитоз до 10–12 тыс. и выше с палочкоядерным сдвигом; ускорение СОЭ до 20–30 мм/ч и выше; моноцитоз; эозинофилия.

- Микробиологическое исследование молока с определение чувствительности к антибиотикам.

- УЗИ молочной железы.

- Консультация хирурга.

3. Неотложная помощь и лечебные мероприятия.

При инфильтративной форме мастита следует полностью исключить грудное вскармливание до полного излечения. Сцеженное молоко использовать не следует.

Подавление лактации: Парлодел 2,5 мг по 2 раза в сутки в течении 14 дней

А/б терапия: Цефазолин по 0,5 г 3 раза в сутки в/м в течение 10 дней.

При развитии гнойного мастита показано хирургическое лечение.