45. Механическая желтуха: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос как в билете

-ответ с дока

Механическая желтуха – это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Этиология:

1)Пороки развития: атрезии ЖВП; гипоплазия желчных ходов; кисты холедоха;

2)Доброкачественные заболевания: ЖКБ, осложненная холангиолитиазом; вколоченные камни БДС; стриктуры желчных протоков; стеноз БДС.

3)Воспаления: острый холецистит с перипроцессом; холангит; панкреатит; киста головки поджелудочной со сдавлением холедоха; острый папиллит.

4)Опухоли: рак печеночных и общего желчного протоков; рак БДС; головки поджелудочной; метастазы и лимфомы в воротах печени; папилломатоз желчных ходов.

5)Паразитарные заболевания - эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.

Патогенез

Препятствие оттоку желчи приводит к застою (это внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.

Из-за желчи в крови возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развитие холемического синдрома из-за циркуляции в крови желчных кислот, билирубинурия и желчные кислоты в моче.

Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет

Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что не выделяется стеркобилин с калом.

следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови.

Клиника

Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;

Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

Кожный зуд;

Тошнота, изредка – рвота → Потеря массы тела из-за интоксикации.

Лихорадка

Диагностика:

При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии.

Положительные симптомы:

-Кера – это усиление боли на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье,

-Мерфи – это боль при вдохе при предварительно введенных пальцах в правое подреберье,

-Ортнера-Грекова – это боль при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге,

-Мюсси-Георгиевского – это боль при надавливании над правой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

Увеличение печени

Лабораторные методы: Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени.

Релаксационная дуоденографиярентген двенадцатиперстной кишки в условиях еѐ искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой еѐ контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется

когда подозревается блокада БДС. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров

Чрескожная чреспеченочная холангиография. - при блокаде желчных путей у ворот печени

Лапароскопия с прицельной биопсией.

Лечение:

Консервативно: Диета

Проводится внутривенное введение:

•Глюкозы

•Витаминов группы В

•Эссенциале

•Метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени)

•Викасола (для предупреждения кровотечений)

•Трентала

•Глютаминовой кислоты.

По необходимости антибиотики, плазмаферез, энтеросорбция

Оперативно:

Наружное дренирование желчных протоков Эндоскопическая холецистэктомия Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Холедохолитотомия Частичная гепатэктомия

45*. Безболевая механическая желтуха: причины, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения

- ответ с инета

Механическая желтуха – это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий. Безболеваяредко!

причина: Безболевая желтуха при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной

железы, рак холедоха и БДС).; + при холедохолитиазе

Патогенез

Препятствие оттоку желчи приводит к застою (это внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.

Из-за желчи в крови возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развитие холемического синдрома из-за циркуляции в крови желчных кислот, билирубинурия и желчные кислоты в моче.

Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет

Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что не выделяется стеркобилин с калом.

Клиника:

отсутствует болевой синдром/ приступ

желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало,

синдром малых признаков

Прогрессирование опухоли вызывает развитие асцита, инфаркта селезенки, кишечных кровотечений, инфаркта легких, тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Диагностика:

Лабораторные методы: Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Дуоденальное зондирование. В постановке диагноза поможет и дуоденальное зондирование с цитологическим исследованием сока ДПК – в нем выявляют раковые опухоли.

УЗИ, КТ, МРТ

Биопсия

Лечение: в онкологии, химиотерапия, радикальные операции, на поздних стадиях рака выполняют операции, позволяющие устранить желтуху, улучшить продвижение пищевых масс по тонкому кишечнику и восстановить функцию поджелудочной железы- чрескожное чреспеченочное стентирование.

В отношении холедохолитиаза:

Желтушно-безболевая - желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии. из-за того что камни из протока самостоятельно выходят → бессимптомная

По течению:

* бессимптомное;

* рецидивирующее с болевыми приступами, часто сопровождающимися механической желтухой, холангитом, панкреатитом.

Терапия: диета

-при диспепсических расстройствах – медикаменты из прокинетической группы;

-в случае появления дискомфорта и тяжести под правым ребром после еды – ферменты;

-если нарушен стул, назначают адсорбенты и пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

-желтуха: урсосан

Хирургич лечение:

Экстракция конкрементов при ЭРХПГ. При эндоскопии через сфинктер Одди вводят баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень.

Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию.

Конкременты больше 18 мм предварительно дробят механическим литотриптором, лазерной либо магнитно-волновой литотрипсией.

Когда невозможно удалить камень при эндоскопии - Холедохотомия или холецистэктомия.

Антибиотики.

46.Хирургическое лечение желчнокаменной болезни: виды операций, показания и противопоказания, осложнения операций.

- в билете нет - ответ с дока

Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре или в желчных протоках.

1) ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.

Ход открытой операции - Разрез передней стенки живота, ревизия пораженной области. Выделение и перевязка (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь. Отделение и извлечение пузыря, обработка ложа органа. Наложение дренажей, ушивание раны.

Ход лапароскопической - Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы). Нагнетание в живот углекислоты. Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии. Удаление желчного пузыря, инструментов и ушивание отверстий. Показания - острый холецистит на фоне ЖКБ; хронический холецистит и его обострение, не поддающийся консервативному лечению; нефункционирующий желчный пузырь; камни в желчных протоках; гангрена желчного пузыря; кишечная непроходимость из-за камней.

Противопоказания - Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Осложнения – кровотечения, абсцесс, повреждение желчного протока, желчеистечение и повреждения смежных органов и сосудов, повреждение внепеченочных желчных протоков.

2) ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ - для снятия гипертензии в желчном пузыре и отведения наружу инфицированной желчи. Может быть выполнена: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под УЗИ контролем, лапароскопически или путем лапаротомии.

Показания - высокая степень операционного риска.

Доступ — косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают серозно-серозный кисетный шов. Пунктируют полость пузыря и через место прокола вскрывают, извлекают камни. Введенную дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, который погружают вторым кисетным швом. Серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине и к апоневрозу.

Противопоказание – перитонит.

Осложнение – выпадение трубки, мацерация кожи, образование наружного желчного свища.

3) ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ.

Техника – Рассекают БДС папилотомом через дуоденоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его дробят и низводят при помощи корзинки Дормиа.

Показания - камни внепеченочпых желчных протоков, стеноз БСД и терминального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Противопоказания: протяженный стеноз БСД и терминального отдела холедоха доброкачественной и злокачественной этиологии, БСД в дивертикуле, значительное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии.

Осложнения - вклинение камня в терминальный отдел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом, ретродуоденальные перфорации, кровотечения и панкреатит, панкреонекроз.

4) УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ – локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней.

Показания - наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм, наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии, Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии, Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Противопоказания - очень крепкие камни, которые со временем осложняются желтушным синдромом и холангитом; тяжелое состояние больного; камни, находящиеся во внутрипеченочных протоках; сильно расширенные желчные протоки.

Осложнения - жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря.

47. Дренирование в билиарной хирургии: определение понятия, показания, виды и методы дренирования.

Дренирование раны или просто дренирование — непрерывное удаление с помощью медицинских дренажных инструментов (резиновых трубок, марлевых тампонов и т. п.) жидкого содержимого из ран, внутренних полостей тела и т.

Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование.

Дренирование ЖВП:

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия - при блоке на уровне ворот печени. Под контролем УЗИ, рентгенотелевизионной установки. Пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. Применяют, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей.

Холецистостомия - при низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы). Можно снять желчную гипертензию, осуществляют лапароскопически.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - при камнях холедоха, стенозе БДС. Рассекают БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его дробят и низводят

•появляться в ночные часы;

•сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

2)Секреторная диарея (из-за быстрого прохождения желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков)

3)Диспептические явления: метеоризм , урчание в животе; вздутие

4)Синдром мальабсорбции: Нарушение нормального всасывания пат вещ-в и витаминов в 12перстной кишке

5)Стеаторея: из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров;

6)Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, снижение массы тела

7)Гиповитаминоз

Диагностика:

1)Общий анализ крови. Анемия лейкоцитоз

2)Анализ мочи.

3)Биохимия крови(маркеры синдрома холестаза-цитолиз (общий билирубин плазмы и его фракции; АЛТ и АСТ); щелочная фосфатаза; ЛДГ)

4)Проба с введением секретина (для оценки состояния панкреатических протоков). В норме при узи отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если расширен больше 30 минутнарушение проходимости.

5)УЗИ брюшной полости, жвс

6)ФГДС.

7)Рентген диагностика:

-обзорный рентген брюшной полости.

-Контрастные методы - прямые (это интраоперационная холангиография, РХПГ, ЧЧХГ) и непрямые (это пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография).

8)КТ.

9)Радионуклидная холесцинтиграфия.

10)Манометрическое исследование сфинктера Одди — определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки.

Лечение

1)Если синдром является следствием патологии органов пищеварения, то лечат эту патологию.

2)Щадящая диета. Исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи.

3)Медикаментозная терапия:

Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди

Спазмолитические препараты - папаверин, но-шпа.

Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо)

Ферментные препараты, способствующие пищеварениюпанкреатин, вестал

-часто рецидивирующий (рецидивы 3-4 раза в год) – это средней степени тяжести,

-с постоянно присутствующей симптоматикой - это тяжёлое течение.

50. Хронический панкреатит: клиника, осложнения, диагностика, лечение, показания к хирургическому лечению, виды операций, исходы.

Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции.

КЛИНИКА:

1)Боль - в левом подреберье, эпигастрии, правом подреберье, опоясывающая с иррадиацией в спину. Давящая, жгучая, сверлящая, распирающая, обычно глубинная. Постоянные мучительные или приступообразные с лёгкими самокупирующимися приступами продолжительностью по 1-3 дня. Возможны голодные, ночные боли. Облегчаются боли сидя с наклоном вперед, в коленно-локтевом положении, усиливаются лежа на спине, после еды.

2)Синдром желудочной диспепсии - анорексия, Тошнота, Рвота (чаще не приносящая облегчение, обильная, многократная), Чувство раннего насыщения, Ощущение переполнения желудка после еды, Регургитация.

3)Синдром билиарной гипертензии – это желтуха, кожный зуд, темная моча, обесцвечивание кала. Возникает при псевдотуморозной форме или из-за давления головкой поджелудочной железы на дистальную часть общего желчного протока.

4)Синдром внешнесекреторной недостаточности - неустойчивый стул со склонностью к поносам,

кашицеобразный, липкий, блестящий, с непереваренной пищей. Потеря массы тела. Стеаторея (это выделение с калом более 5 грамм нейтрального жира в сутки). Креаторея (это наличие в кале мышечных волокон с поперечно-полосатым рисунком и острыми концами). Дефицит жирорастворимых витаминов К, А, D, Е. Дефицит витамина В12 (результат мальабсорбции).

5)Синдром внутрисекреторной недостаточности - это панкреатогенный сахарный диабет.

Также могут быть - Воспалительный синдром. Кардиоваскулярные расстройства (это тахикардия, аритмии, гипотония, кардиалгии). Признаки интоксикации. Астено-вегетативные нарушения.

Стадии

1)Преклиническая. При случайном обследовании выявляют на КТ или ЭРХПГ.

2)Начальные проявления - частые эпизоды обострения. Затем рецидивы менее тяжелые, но симптомы сохраняются между приступами. Продолжается 4-7 лет.

3)Постоянно присутствуют симптомы. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

4)Атрофия поджелудочной, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности - стеаторея, похудание и диабет. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы. Могут быть тяжелые системные осложнения и рак поджелудочной.

ДИАГНОСТИКА

- Общий анализ крови - в период обострения воспаление. Биохимия крови: билирубин прямой и непрямой, AЛT, AСT (либо норма, либо изменён незначительно). Амилаза, липаза. Радиоиммунный анализ - повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма - избыток жиров.

УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография. ЭРХПГ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

-Портальная гипертензия

-Внутренние кровотечения из-за изъязвления или прободения полых органов ЖКТ

-Псевдокисты из-за разрывов протоков поджелудочной, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета.

-Отек и фиброз поджелудочной могут вызывать сдавление общего желчного протока и желтуху. -Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен.

-Эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (из-за значительного снижения продукции бикарбонатов), хроническая дуоденальная непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.

-Обострение может быть с панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния).

-Протоковая аденокарцинома поджелудочной.

-Остеопороз -диабет

ЛЕЧЕНИЕ: КОНСЕРВАТИВНОЕ

1)Фаза обострения при сохранённой функции поджелудочной. Первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание. Непрерывная аспирация содержимого желудка с помощью тонкого интраназального зонда (при гастро- и дуоденостазе). Гипотермия эпигастрия. Октреотид по 50-100 мкг подкожно 3 раза в день в течение 5-7 дней.

- Антисекреторные - парентерально первые 4-5 дней с последующим переводом на прием внутрь - ранитидин, омепразол.

- Антагонисты рецепторов холецистокинина - локсиглюмид, левазенид.

- Антагонисты фактора активации тромбоцитов - лексипафант внутривенно.

- Инфузионная терапия: внутривенно капельно полиглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы.

- Антиферментные (при попадании ферментов в кровь) - Контрикал или Трасилол внутривенно капельно.

- Купирование боли - Анальгин с папаверином внутримышечно. Баралгин. - Антигистаминные.

- Ферменты - креон, панцитрат, панкреатин. - Антибиотики - ампициллин; оксациллин;

- Прокинетики при сохраняющемся гастродуоденостазе (метоклопрамид, мотилиум).

2)После купирования боли и острых явлений - Дробное питание стол №5 с ограничением жира. Ферменты. Антисекреторные.

Прокинетики (мотилиум, цисаприд).

3)Купирование обострения в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности.

Дополнительно смеси аминокислот (вамин, аминазол, альвезин) внутривенно капельно, растворы

электролитов, витамины В6, В12, С, анаболические гормоны (ретаболил).

4) При эндокринной недостаточности.

Включают сахароснижающую диету, препараты, повышающие чувствительность ткани к инсулину и стимулирующие инсулинопродуцирующие клетки. При отсутствии эффекта - инсулинотерапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ Показания - гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических

протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной, тяжелое течение, не поддающееся консервативной.

операции:

-сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди; -иссечение камней в протоках поджелудочной при конкрементной обтурации; -вскрытие и санация гнойных очагов; -панкрэктомия (полная или частичная);

-вазэктомия, спланхэктомия (это иссечение нервов, регулирующих секрецию железы), резекция желудка; -удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;