Может вызывать коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, это может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений даже до инфаркта миокарда.

Рефлюксная болезнь.

Перфорация пищевода, пищеводное кровотечение.

Ущемление грыжи.

Лечение:

-При небольших бессимптомных грыжах лечение не показано.

-При незначительных жалобах - медикаментозная терапия: антациды (альмагель, маалокс.), вяжущие средства(висмута нитрат, винилин), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол).

Хирургическое лечение показано при наличии больших грыж, не поддающихся консервативному лечению, пептическом болевом эзофагите с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечении, пептической стриктуре пищевода, выраженной регургитации и легочных осложнениях

Операции:

1)операции с ушиванием грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия).

2)гастрокардиопексияоперации с фиксацией желудка

3)воссоздание угла Гиса- м/у дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация).

4)фундопликация по Ниссену

5)при формировании рубцового стеноза - резекция пищевода

В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

39. Травматическая диафрагмальная грыжа: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы

-вопрос как в билете

-ответ с дока

Травматическая диафрагмальная грыжа - это перемещение органов брюшной полости в грудную вследствие механической травмы диафрагмы.

Этиология: закрытая травма живота, грудной клетки, огнестрельные, колото-резанные ранения(при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота)

Патогенез:

При закрытой травме груди механизм перерастяжения диафрагмы отсутствует, повреждение диафрагмы отломками ребер, или в месте механического воздействия. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще возникают в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. Чаще разрыв

левого купола. В плевральную полость перемещается желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Классификация:

Острая (эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее),

Хроническая, ущемленная травматическая диафрагмальная грыжа.

Истинная/ ложная.

Клиника:

При выпадении органов брюшной полости в грудную клетку – симптомы сдавления легкого (это одышка, цианоз, сердцебиение, аритмии, икота).

Сдавление в ране диафрагмы полых органов – признаки кишечной непроходимости.

В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечная, дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, переломы костей).

Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Осложнения:

острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой.

Из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода - рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ).

Длительное сдавление -> перитонит.

ущимление

Диагностика:

Над грудной клеткой тимпанит, кишечные шумы, гемоили пневмоторакс при ранениях живота.

Эзофагеальная манометрия: оценить сост сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двиг ф-ю пищевода на разл уровнях.

Rg-исследование пищевода и желудка: высокое расположение пищ сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищ отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже. Отрицательная рентген-динамика – смещение правого купола диафрагмы вверх в течение нескольких дней после травмы при выпадении печени в плевральную полость

Лечение: – срочная операция. Лапаротомный или лапороскопический доступ. Ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения органов.

Лапароскопическая фундопликация - при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.

Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену.

Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза.

В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

40. Желчнокаменная болезнь: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, алгоритм обследования.

-в билетах: Желчнокаменная болезнь: анатомия и физиология желчных путей, определение понятия, этиология, патогенез.

-ответ с дока

ЖКБ – это хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, из-за формирования в желчных путях и в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекции.

Анатомия и физиология: ВСЕ РАВНО ПРОЧИТАЙ ДАЖЕ ЕСЛИ НЕ БУДЕТ В ВОПРОСЕ

Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени, служит ориентиром границы правой и левой долей печени. Вместимость 40-60 мл

Желчевыводящие пути представлены внутрипеченочными (междольковые желчные протоки, в которые желчь поступает из желчных капилляров) и внепеченочными желчными протоками.

Внепеченочные включают печеночные, пузырный(длина 4-6 см; ширина 6мм)- который в воротах печени соединяется с печёночным протоком, образуют общий желчный проток

(длина 2-9 см; диаметр 5-9), он объединяется с главным протоком поджелудочной железы

и, через сфинктер Одди, открывающийся в двенадцатиперстную кишку в фатеровом сосочке.

Общий печёночный( длинна- 5-6 см; диаметр 2,5-4мм) делиться на левый и правый печеночный

После еды жёлчный пузырь сокращается, и жёлчь выводится по жёлчным протокам, а оттуда в двенадцатиперстную кишку.

Роль жёлчи расщеплять жиры, кофеин и хлорофилл, помогает нейтрализовать повышенную кислотность желудочного сока, прежде чем он попадет в кишечник.

Классификация ЕСЛИ В ВОПОСЕ НЕ БУДЕТ ЗВУЧАТЬ, ТО НЕ ЧИТАЙ по стадиям:

1)физико-химическая - латентная (или бессимптомная) и с клиникой.

2)калькулеза:

а - латентное бессимптомное камненосительство; б - с клиникой (печеночной или желчной колики, постоянным болевым синдромом, маскообразные

формы: стенокардическая, аритмическая, диэнцефальная, нейродистоническая); в - осложненная: острый или хронический, рецидивирующий панкреатит; механическая желтуха,

отключенный желчный пузырь, водянка, эмпиема, перфорация, свищ желчного пузыря.

по локализации:

1)конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).

2)конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

3)конкременты желчных протоков

Этопатогенез:

1.нарушение количественного соотношения компонентов желчи → формирование твердых образований (хлопьев), которые разрастаются и сливаются в камни.

2.при нарушеннии обмена холестерина (избыточном его содержании в желчи). Избыток холестерина образуется вследствие: при ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов; при снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов); при застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

3.Застой желчи: механический (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры); Функциональный (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу).

4.инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: : ВСЕ РАВНО ПРОЧИТАЙ ДАЖЕ ЕСЛИ НЕ БУДЕТ В ВОПРОСЕ

1. жалобы, анамнез, факторы риска

Симптомы:

-Кера – это усиление боли на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье,

-Мерфи – это боль при вдохе при предварительно введенных пальцах в правое подреберье,

-Ортнера-Грекова – это боль при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге,

-Мюсси-Георгиевского – это боль при надавливании над правой ключицей между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы,

-Захарьина – это боль при поколачивании в области желчного пузыря.

2.Общий анализ крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия при паразитарных инвазиях.

3.Биохимия

-Синдром холестаза – это повышение прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

-Синдром цитолиза – это повышение АСТ, АЛТ

-Синдром интоксикации – это повышение мочевины, креатинина, лейкоцитарный индекс

-Определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), в моче (амилаза), в перитонеальном экссудате.

-дислипидемия

4.УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной

5.Обзорный рентген брюшной полости (обызвествленные рентгенконтрастные камни),

экскреторная холецистохолангиография.

6.Прямое контрастирование желчевыводящей системы: ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопическая холецистохолангиография (это пункция желчного пузыря или общего желчного протока под контролем УЗИ или лапароскопа), интраоперационная холангиография (это пункция желчного пузыря или гепатикохоледоха), фистулография (при наличии наружного желчного свища).

7.КТ (с контрастом) и МРТ

"золотым стандартом" при ЖКБ - лапароскопическая холецистэктомия+ ЭРХПГ

41. Хронический калькулезный холецистит: определение понятия, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос как в билете

-ответ с дока

Хронический калькулезный холецистит – это персистирующее воспаление слизистой желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов.

Классификация

Острый (калькулезный). o Катаральный

o Флегмонозный

oГангренозный

Хронический

КЛИНИКА

Боль чаще через несколько часов после еды (особенно жирной, жареной), тупая ноющая. Иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может быть острой, напоминая при желчную колику. Тошнота. Раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство. Желтушность. Флегмонозный - Боли интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия до 120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника; при дыхании правая половина передней брюшной стенки отстает от левой, напряжена в правом подреберье при пальпации; кишечные шумы ослаблены.

Осложнения:

1)Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жел протоке

2)Желтуха

3)Холангит – острое или хр бак воспаление внутри- и внепеченочных жел путей.

4)Хр склерозирующий холангит - хр воспаление жел путей, сопр-ся утолщением и склерозам их стенок,

5)Водянка желчного пузыря

Диагностика:

1. жалобы, анамнез, факторы риска

Симптомы:

-Кера – это усиление боли на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье,

-Мерфи – это боль при вдохе при предварительно введенных пальцах в правое подреберье,

-Ортнера-Грекова – это боль при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге,

-Мюсси-Георгиевского – это боль при надавливании над правой ключицей между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы,

-Захарьина – это боль при поколачивании в области желчного пузыря.

2.Общий анализ крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия при паразитарных инвазиях.

3.Биохимия

-Синдром холестаза – это повышение прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

-Синдром цитолиза – это повышение АСТ, АЛТ

-Синдром интоксикации – это повышение мочевины, креатинина, лейкоцитарный индекс

-Определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), в моче (амилаза), в перитонеальном экссудате.

-дислипидемия

инструментально

1)УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной

2)КТ и МРТ позволяют установить наличие конкрементов в жел пузыре и протоках, выявить

сопутствующие заболевания ПЖ, печени, оценить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

3)В/в холецистохолангиография: достигается контрастирование жел пузыря и жел протоков, что позволяет оценить их форму, размеры, выявить конкременты, сужения. В качестве контрастных веществ используются билиграфин, холеграфин.

4)Дуоденальное зондирование позволяет оценить резервуарную и моторно-эвакуаторную функции желчного пузыря, произвести биохимическое и микроскопическое исследования желчи.

5. Обзорный рентген брюшной полости (обызвествленные рентгенконтрастные камни), экскреторная холецистохолангиография.

ЛЕЧЕНИЕ Диета–приём пищи 5-6 раз в сутки, механически и химически щадящая.

1)спазмолитики

2)Антибиотики - защищенные пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения, линкозамиды, карбапенемы

3)Желчегонные:

а - при гипертонической и гипермоторной дисфункции - аллохол.

б - при гипотонической и гипомоторной дисфункции - сульфат магнезии, ксилит или сорбит, растительные масла.

4) Холинолитики– урсосан.

Хир лечение

Показание: частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: разрушение желчных конкрементов ударной волной, не все конкременты поддаются дроблению. Для их удаления выпол-ся

эндоскопическая папиллотомия.

"золотым стандартом" при ЖКБ - лапароскопическая холецистэктомия. + ЭРХПГ

42. Холедохолитиаз: определение понятия, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос как в билете

-ответ с дока

Холедохолитиаз – это наличие конкрементов в общем желчном протоке, вызывающих нарушение желчеоттока.

Классификация:

резидуальный холедохолитиаз –когда диагностическими методами будет установлено наличие множественных камней; рецидивный холедохолитиаз –если образование камней происходит уже после их удаления.

Триада Шарко (это гектическая лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха). При пальпации увеличена печень, болезненна.

В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы.

Для выявления возбудителей холангита - фракционное дуоденальное зондирование с посевом желчи.

Для исключения паразитарной инвазии - исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей,

КТ – расширение желчных протоков, наличие структурных и очаговых изменений в печени.

ЭРХПГ, МР-панкреатохолангиография, ЧЧХГ.

Рентген и КТ.

Лечение: Консервативно: назначение спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов, а/б; Хирургическое: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; экстракция конкрементов желчных протоков; эндоскопическое стентирование холедоха; чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков; наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА – связана с закупоркой конкрементом терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка.

Клиника и диагностика:

зуд, пожелтение.

Увеличение печени, при пальпации умеренно болезненная.

Билирубинемия, с преобладанием прямого, снижение фибриногена.

На УЗИ - расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени.

ЭРХПГ - когда подозревается блокада БДС.

ЧЧГХ - при блокаде желчных путей у ворот печени.

Лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – из-за нарушения оттока панкреатического сока.

В крови - лейкоцитоз, СОЭ повышено, сдвиг влево. В моче - амилаза, диастаза. УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС, Обзорной рентген брюшной полости, ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ – это диффузное прогрессирующее поражение печени с выраженной фиброзной и узловой перестройкой паренхимы, в основе длительная обструкция внепеченочных желчных путей.

Клиника и диагностика:

Желтушность, расчесы, ксантелазмы и ксантомы.

Гепатоспленомегалия, болезненность печени.

Повышение холестерина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

В крови - анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В моче – интенсивное окрашивание, наличие желчных пигментов, протеинурия.

УЗИ печени и желчных путей - гепатоспленомегалия, причина обструкции (камень, стриктура, опухоль).

ЧЧГХ и ЭРХПГ.

Биопсия печени.

44. Желтуха: определение понятия, классификация, дифференциальная диагностика желтух.

-в билете нет

-ответ с дока

Желтуха — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях мочи.

Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:

В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).

•Гемолитические желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина и чрезмерного разрушения эритроцитов. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

•Паренхиматозные желтухи. Печень захватывает непрямой билирубин, превращает (конъюгирует с глюкуроновой кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он поступает обратно в кровь. Поэтому при этом типе желтухи в крови повышается общий билирубин (прямой и непрямой)

•Механические желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

Клиника:

•При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.

•При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).

•Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.

•У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

•Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипечёночном холестазе.

•Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

•У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.

•При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.

•Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.

•Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.

•Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.