Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

-При среднем - общая слабость, боли в груди, одышка, тахипноэ, снижение АД, цианоз, холодный пот.

-При большом – то же, но более выраженно.

Диагностика:

Ослабление дыхания и голосового дрожания, укорочения перкуторного звука.

Малый и частый пульс.

На рентгене - тотальное затенение всей половины грудной клетки.

Плевральная пункция в 8 межреберье по задней подмышечной линии.

проба Рувилуа-Грегуара - каплю крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 минут. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось.

КТ, УЗИ плевральной полости.

Бронхоскопия.

Осложнения:

коллапс лёгкого

инфекции лёгких, плевры или плевральной жидкости в полости грудной клетки (если не лечить)

Рубцевание

Лечение:

Госпитализация

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцом Жане

Для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков).

-При малом - антибиотики, лизирующие и рассасывающие препараты, физио.

-При среднем - ставят проточно-промывную дренажную систему. В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу.

-При большом - торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. В поздние сроки (более 30 дней) - торакотомия, плеврэктомия, декортикация лёгкого.

Хирургическое: Больным с продолжающимся кровотечением.

Торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.

Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой.

33. Газовый синдром при травме груди: определение понятия, патогенез, классификация, жизнеопасные виды газового синдрома, клиника, диагностика, лечение, исходы.

-как в билетах

-ответ с документа

Газовый синдром – это патологические состояния, при которых наблюдается выход воздуха за пределы воздухоносных путей и реже пищевода (перфорация): в плевральные полости, полость перикарда, клетчаточные пространства легких, средостения, грудной стенки и смежных анатомических областей.

Относится: (=классификация газ синдрома)

пневмоторакс,

интерстциальная эмфизема- утечка воздуха из альвеол в легочный интерстиций, лимфатические сосуды или субплевральное пространство.

эмфизема средостения (пневмомедиастинум): (на всякий случай кратко: обычно не вызывает никаких симптомов, но подкожное накопление воздуха вызывает крепитацию. На рентгене: в передне-задней проекции воздух может образовывать просветление вокруг сердца, а на виде сбоку воздух поднимает доли тимуса от сердечного силуэта (симптом треугольного паруса).Чаще проходит спонтанно)

подкожная эмфизема,

пневмоперикард (на всякий кратко: Часто протекает бессимптомно, но если накапливается достаточное количество воздуха, может вызвать тампонаду сердца. Лечить: пункция перикарда с последующей хирургической установкой перикардиального дренажа.)

Патогенез: Воздух, поступающий из повреждённой альвеолы, распространяется по градиенту давления вдоль сосудов и бронхов в сторону ворот лёгких, а затем в средостение. Распространение воздуха именно в направлении от повреждённых альвеол в сторону средостения (эффект Macklin) происходит потому что давление в средостении ниже, чем на периферии лёгких. Проникнувший в средостение воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость перикарда, а в некоторых случаях (в зависимости от его количества) в забрюшинное клетчаточное пространство.

Жизнеопасные виды газового синдрома

напряженный пневмоторакс и напряжённый пневмомедиастинум → так как они способены вызывать сдавление тонкостенных магистральных вен средостения, а это приведёт к угнетению сердечной деятельности из-за уменьшения венозного притока крови к сердцу.

1)НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма Клиника: одышка, удушье, цианоз, тахикардия (клиника острой дыхат недостаточности),боль в груди, появление и нарастание подкожной эмфиземы

Диагностика:

- При осмотре отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема - Триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания.

- Рентген ОГК: смешение средостения в здоровую сторону, коллабирование легких, наличие подкожной эмфиземы - Дифференцировать между собой закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс можно с

помощью плевральной пункции с манометрией: при клапанном: резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению.

Лечение: в неотложном порядке методом игольчатой декомпрессии путем введения иглы большого диаметра (например, калибра 14 или 16) во 2-й межреберный промежуток на уровне среднеключичной линии. Воздух при этом обычно выходит. Т.к игольчатая декомпрессия вызывает простой пневмоторакс, то после этой процедуры надо выполнить зондовую торакостомию ( метод размещения дренажных трубок в плевральной полости через ребра)

2)НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ: когда сдавливаются структуры средостения

Клиника: такая же

Диагностика: На рентгеновских снимках полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения + эмфизема Лечение: может потребоваться аспирация иглой с оставлением свободной иглы, как при

напряженном пневмотораксе. для декомпрессии средостения: выполнение верхней медиастинотомии с раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи, дренированием средостения и проведением активной аспирации. При неэффективности - чресплевральная широкая медиастинотомия

+ НА ВСЯКИЙ:

Первая помощь

При открытом пневмотораксе - наложение окклюзионной повязки из целлофана или полиэтилена, толстого ватно-марлевого слоя, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки

Квалифицированная помощь Пункция плевральной полости, эвакуация воздуха и восстановление в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе - аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой). На стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра.

При тотальном пневмотораксе- в плевральную полость дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха, либо активной аспирацией электровакуумным аппаратом.

Лечение открытого начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. Далее как при закрытом пневмотораксе.

Медиастинальная эмфизема: Коллярная медиастинотомия в качестве экстренной операции и срочное оперативное вмешательство в условиях специализированного стационара для устранения повреждения и расправления легкого. (разгрузочная операция для декомпрессии переднего средостения)

34.Открытая травма груди: определение понятия, этиология, классификация, патофизиологические нарушения, диагностика, лечение, исходы.

- как в билетах - ответ с документа

Травмы груди — это группа повреждений или ранений внутренних органов, сосудов, тканей грудной полости, рёбер. При открытом повреждении нарушена целостность кожного покрова.

Проявляются:

ушибом легкого, сердца,

повреждения пищевода,

повреждение лимфатического протока,

последствия повреждения органов грудной полости: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, кровотечения

Причины: автомобильные аварии (70%), падения с высоты, производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма

Классификация:

1) проникающие

- колото-резаные и огнестрельные - слепые и сквозные

- односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные - с пневмотораксом (открытым и закрытым), гемотораксом, пневмогемотораксом

- с ранением плевры, легкого, трахеи, бронхов и др. органов грудной полости - торако-абдоминальные ранения.

2) непроникающие

3) Изолированные.

Сочетанные – из-за воздействия одного вида энергии, но с повреждением двух и более областей тела.

Комбинированные – из-за действия разнонаправленной энергии на одну область.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Причинами нарушения функции дыхания являются: боль; нарушение каркасности грудной клетки; морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Ведущее звено в патогенезе повреждений груди — нарушения дыхания и кровообращения.

Дыхание:

1)нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, лёгких, сдавление их кровью, воздухом;

2)закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином;

3)бронхиолоспазм;

4)изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

5)острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной

ткани;

6)снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;

7)шунтирование венозной крови.

Кровообращение:

1)нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением;

2)сдавление отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом;

3)скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца;

4)экстраперикардиальная тампонада сердца;

5)ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Диагностика:

Анамнез; Жалобы

Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.

Рентгенологические методы:

-рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки;

-рентгеновская томография;

-рентгеноконтрастные методы исследования;

-КТ.

Ультразвуковая диагностика.

ЭКГ.

Лабораторная диагностика.

Плевральная пункция.

ПХО и ревизия раны.

Торакоскопия.

Трахеобронхоскопия.

Лечение:

• Устранение боли:

-наркотические анальгетики;

-ненаркотические анальгетики;

-регионарные блокады: межреберная, паравертебральная, загрудинная, внутриплевральная, эпидуральная анестезия.

1.Остановка наружного кровотечения.

2.Пункция и/или дренирование плевральной полости.

3.Комплекс противошоковых мероприятий при травме груди.

4.При нарушении внешнего дыхания искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям.

5.Наложение и исправление асептических, окклюзионных повязок.

6.Введение антибиотиков широкого спектра действия.

7.Введение сердечно-сосудистых препаратов.

9.При тампонаде сердца пункция перикарда.

10.Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.

11.Ушивание открытого пневмоторакса.

При продолжающемся кровотечении торакотомия.

35. Торакоабдоминальные ранения: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение, исходы.

-в билетах: Торакоабдоминальные ранения: причины, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, принципы лечения

-ответ с дока

Торакоабдоминальная травма – это травматическое повреждение, при котором наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей.

Причины:

проникающее ранение острым предметом, огнестрельная рана, удар или сдавление( ДТП; несчастные случаи на производстве)

90% от общего числа случаев -открытые повреждения, 10% – закрытые.

Патоморфология:

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА:

т.к повреждеа грудная стенка и уменьшен объем легких на фоне разрывов легочной паренхимы, пневмоторакса или гемоторакса,

ухудшается проходимость дыхательных путей в результате разрывов бронхов, скопления в их просвете крови, избыточной продукции слизи и рефлекторного бронхоспазма.

Из-за снижения продукции сурфактанта образуются ателектазы.

Т.к нарушено питание тканей - возникает отек интерстиция.

При тяжелых травмах возможно развитие шокового легкого.

ЖИВОТ:

При повреждении полых органов живота происходит обильное обсеменение бактериальной флорой.

Наблюдается токсемия, парез кишечника, развивается перитонит.

Повреждение паренхиматозных органов → обильное кровотечение.

Быстро нарастающая гиповолемия + болевой синдром + прогрессирующие дыхательные расстройства + токсемия = развитие травматического шока

Классификация: ЕСЛИ ЕЕ НЕ БУДЕТ В ВОПРОСЕ, ТО НЕ ЧИТАЙ!!!

С учетом наличия или отсутствия раневого канала: открытые и закрытые травмы.

По отношению раневого канала к тем или иным анатомическим структурам:

Кгрудной клетке: с нарушением или без нарушения целостности плевральной полости; с повреждением либо без повреждения ОГК.

Кбрюшной полости: торакоперитонеальные – проникающие в полость живота; торакоретроперитонеальные – с распространением на забрюшинное пространство.

Кдиафрагме: может быть поврежден сухожильный центр, передний, боковой или задний скаты грудобрюшной преграды.

с преимущественными симптомами повреждений ОГК

с превалированием травм ОБП

с примерно равными по тяжести повреждениями органов обеих полостей

с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений со стороны соматических органов (11%).

Клиника: зависит от тяжести травмы. Могут быть:

расстройства дыхания, гемоили пневмоторакс, подкожная эмфизема,

Симптомами со стороны ОГК являются подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Возможно кровохарканье.

напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, дисфагия,

признаки массивной кровопотери,

перитонит,

цианоз,

тахикардия.

При первичном осмотре могут обнаруживаться ссадины, раны и гематомы, указывающие на возможную локализацию поражений.

При переломах ребер определяется крепитация.

При травмах перикарда сердечные тоны глухие или не прослушиваются.

Осложнения: тампонада сердца, острая дыхательная недостаточность, ДВС синдром, сепсис, ТЭЛА, полиорганная недостаточность

Диагностика:

Рентгенография.

-Определяется высокое стояние диафрагмы, газ в брюшной полости.

-Возможно смещение ОБП в грудную полость.

-При введении контраста в плевральную полость затеки препарата визуализируются в зоне живота.

-На рентгенограммах ОГК переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс,

-на снимках позвоночника и таза м/б переломы.

Торако/Лапароскопия: Для уточнения характера и объема повреждений ОГК/ визуализация разрыва печени или селезенки

Торако/лапароцентез: выявляется кровь в обеих полостях.

Лабораторные анализы: оценить тяжесть кровопотери, степень обменных расстройств и нарушений функций различных органов.

Лечение: экстренная госпитализацият в отделение абдоминальной или торакальной хирургии.

Догоспитальный этап

-освобождение верхних дыхательных путей,

-оксигенотерапия, ИВЛ,

-струйные вливания солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии,

-введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза,

-введение сердечных гликозидов, гормональных и антигистаминных средств для поддержания деятельности органов и систем,

Подготовка к операции.

по показаниям - трахеотомия,

продолжить инфузионную терапию,

проводят реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей

дренирование плевральной полости!!!

Хирургическое вмешательство. торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия.

Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование.

Иногда требуется резекция печени, кишки и других органов, наложение колостомы или разгрузочной холецистостомы.

36. Повреждения перикарда и сердца при открытой травме груди: этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-В билетах: Ранения сердца и перикарда: патоморфология, осложнения, клиника, диагностика, лечение, исходы

-ответ с дока

Ранение сердца – это повреждение с кровотечением в сердечную сорочку, дающие при затруднении оттока накопления в ней крови (гемоперикард).

Этиология:

при ножевых и огнестрельных ранениях,

реже являются следствием переломов грудины или ребер.

Клиника:

Кровотечение, шок.

Боли в груди и области сердца, тревога, чувство страха, беспокойство.

Тампонада сердца (может развиться при наличии в перикарде всего 60—100 мл крови и сгустков)- чувство нехватки воздуха, а при повреждении коронарных артерий и

клиника, диагностика, лечение, исходы - ответ с дока

Виды:

пневмонии,

эмпиема плевры,

нагноение ран грудной стенки,

свернувшийся гемоторакс.

Реже - перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Пневмонии.

Могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной.

Инфекция обычно присоединяется вторично.

Пневмонии носят, преимущественно, очаговый характер с локализацией в нижних долях и проявляется на 3–5 сутки после травмы.

Причины:

аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателектазов,

ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве,

нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне общей гиповолемии.

Лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные, оксигенотерапия, отхаркивающее

Острая эмпиема плевры

происходит микробное загрязнения плевральной полости в момент ранения,

проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого, раны грудной стенки,

или вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса.

Причины: Наличие крупных инородных тел в полости плевры, вторично открывшийся пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка раны грудной стенки или ткани легкого

Диагностика:

плевральная пункция + бактериологическое исследование пунктата

Проба Н. Н. Петрова: плевральный пунктат наливают в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость говорит о нагноении.

Проба Ф. А. Эфендиева: в пробирку наливают 3–5 мл пунктата и центрифугируют его или отстаивают. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемоторакса увеличивается количество жидкой части (изза разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом) + виден слой лейкоцитов.

Лечение:

Пункция плевральной полости с удалением экссудата, промыванием полости раствором антисептиков и введением массивных доз антибиотиков и протеолитических ферментов проводят до полной ликвидации остаточных полостей

При безуспешности пункций прибегают к закрытому дренированию плевральной полости с постоянной активной аспирацией ее содержимого.

Предупредить развитие эмпиемы плевры может быстрое и полное расправление спавшегося легкого.

Острый гнойный перикардит.

Клиника: ухудшение общего состояния пациента, ослабление и учащение пульса, исчезновение верхушечного толчка, глухостью сердечных тонов, расширение тени сердца на рентгенограмме, появление эхокардиографических признаков скопления жидкости в полости перикарда.

Лечение: перикардиоцентез с дренированием полости перикарда, для последующей ее санации с введением массивных доз антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) и протеолитических ферментов (терридеказы, террилитина). При отсутствии эффекта - перикардиотомия под мечевидным отростком внеплевральным доступом с последующим дренированием и санацией перикарда.

Вторично открывшийся пневмоторакс (расхождение швов раны грудной стенки при отсутствии сращений висцерального и париетального листков плевры) — результат нагноительного процесса в ране грудной стенки или в плевральной полости. Его можно закрыть повторным ушиванием раны грудной стенки с обязательным проведением вторичной хирургической обработки. После ушивания раны плевральную полость дренируют через дополнительный разрез у нижней границы полости (обычно в восьмом межреберье). Антибиотики вводят внутриплеврально, внутримышечно и в окружности раны.

Гангрена и абсцесс легкого.

Лечение: дренирование полостей деструкции + а/б в/в и внутриплеврально могут возникнуть показания к радикальному оперативному вмешательству (удаление пораженной части легкого).

38. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос как в билете

-ответ клин реки

ГПОД - заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Этиопатогенез:

1.При изменении конфигурации формирующих пищеводное отверстие ножек диафрагмы в нем образуются слабые участки, чаще по задней полуокружности. Внедряющиеся в них ткани или органы не встречают достаточного сопротивления, и происходит постепенное

расширение пищеводного отверстия, его мышечных и соединительно-тканных структур.

2.Фиксирующие структуры (пищеводно-диафрагмальная мембрана, желудочно-печеночная и желудочно-диафрагмальные связки) могут быть врожденно ослабленными либо подвергаться возрастным инволюционным изменениям и легко растягиваться, надрываться. Эти изменения в соединительнотканных структурах возникают вследствие плохого питания, тяжелых заболеваний