Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

26. Бужирование в лечении заболеваний пищевода.

-в билетах: Бужирование и стентирование в лечении заболеваний пищевода: определение понятий, виды и техника бужирования, осложнения и их профилактика

-ответ тетрадь + клин реки

Бужирование — метод диагностики и лечения, применяемый при заболеваниях полых органов , в том числе пищевода. Производят для расширения просвета трубчатого органа при рубцовых стриктурах и т. д.

Буж — инструмент в виде гибкого или жесткого (металлического) стержня.

ПОКАЗАНИЯ:

Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ,

склерозирования варикозно расширенных вен пищевода

Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Острая почечная недостаточность

Температура выше 38

Свищи/ перфорация

Методы бужирования:

раннее - которое начинают еще в первой стадии ожога, с 4–8–10-го дня. Такое бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.

позднее - не менее 2 месяцев с момента ожога пищевода.

Профилактическое бужирование: буж с 39-40 рзмера 3р/неделю Лечебное бужирование: буж с 15 раз-ра

1) Вслепую через рот: с помощью эзофагоскопии и рентгенконтрастного исследования смотрим диаметр сужения и берем буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без усилия вводится в пищевод в области рубцовой стриктуры.

Длительность нахождения бужа в пищеводе 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или на один номер меньше.

Бужирование под контролем эзофагоскопа - когда врач испытывает трудности во время проведения бужа.

2)Бужирование по нити (= Бужирование пищевода по принципу «без конца») Применяется у пациентов с наложенной на предыдущих этапах гастростомой. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую нить с металлический бусинкой на конце и выпивает 0,5-1 л жидкости, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредством привязывания к концам нити бужа и его тракции производится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно

3)Бужирование по струненаправителю. После предварительного эндоскопического исследования через инструментальный канал эндоскопа устанавливается струнанаправитель.

Контроль установки осуществляется эндоскопически и рентгенологически. Или осуществляется с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легкого прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера. Суть: по каналу стеноза сначала вводим струну-проводник или через эндоскоп или по нити, а по ней уже полый буж. Применяется вне зависимости от наличия гастростомы.

4) Баллонная пневмо(гидро)дилатация. для пациентов с короткими стриктурами пищевода, стенозами пищеводных, пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов. Баллонный дилататор - это эндоскопический инструмент, состоящий из длинного катетера, на дистальном конце которого в свернутом состоянии находится баллон. В баллон нагнетается жидкость, он при этом растягивается и увеличивается в размерах до определенного диаметра. В раздутом состоянии баллон находится несколько минут 3-5, после чего он сдувается и извлекается. Баллонная дилатация начинается с проведения баллона малого диаметра (10-12 мм) с последующим применением больших по диаметру баллонов (вплоть до 20 мм). Перед процедурой как обычно эндоскопич исследование

Для адекватного расширения рубцовых стенозов и восстановления практически нормального перорального приема пищи требуется 4–5 сеансов бужирования, для стенозов анастомозов и химических ожогов – 5–6 сеансов.

Предупреждение рестеноза : временное введение в зону стеноза эндопротеза или проведение «поддерживающего» бужирования.

«Поддерживающее» бужирование и баллонную дилатацию проводят сначала с интервалом 10–14 дней на протяжении 2–4 месяцев, а затем через 1–2 месяца в течение 2 лет.

27. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы пищевода: определение понятий, этиопатогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос в билетах: Дивертикулы грудной части пищевода: определение понятий, патоморфология, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-ответ с дока

Дивертикул- выпячивание стенки пищевода

1) Бифуркационные дивертикулы = Тракционные эпибронхиальные дивертикулы –

дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на его переднебоковой стенке в обл пересечения органа с бифуркацией трахеи. (тракционныйзначит обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа)

Причины: спайки вследствие бывшего туберкулезного/неспецифического воспалит процесса в средостении и плевре, вытягивающие конусообразно участок стенки пищевода.

2) Наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы – встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Форма правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой. Стенка представлена слиз оболочкой пищевода, отдельными истонченными мыш пучками в обл шейки и наружной соедтк оболочкой. Относится к пульсионным ( т.е образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода)

Образуются вследствие врожденной/приобретенной слабости мыш оболочки пищевода.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ По гистол, строению стенки различают Д. истинные и ложные. Истинные - образованные за счет всех слоев стенки полого органа. Ложный Д. - грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефект наружного мышечного слоя стенки, покрыт снаружи серозной оболочкой или фиброзной тканью.

Клиника: чаще нет

появл-ся чувство тяжести в груди, эпизодические/постоянные загрудинные боли, усил-ся при прохождении пищи по пищеводу.

Боли иррадиируют в спину, лопатку.

Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе.

м/б + ЯБ, гастрит. Воспалит отек стенки пищевода ведет к развитию эзофагита и дивертикулита.

Дисфагия выражена незначительно. Иногда появл-ся срыгивание съеденной пищей/старыми пищевыми массами. Возникает отрыжка с неприятным запахом.

Со временем воспалит процесс в стенке пищевода ниже дивертикула может привести к образованию стойкого органического стеноза этой зоны → Дисфагия приобретает постоянный хар-р.

Диагностика:

1.Rg-контрастное исследование пищевода.

2.ФГДС - для выяснения состояния слиз пищевода и самого дивертикула.

Осложнения: Дивертикулит, пищеводно-трахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в обл дивертикула, стеноз пищевода, перфорация дивертикула

Лечение:

Небольшие дивертикулы с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога.

соблюдение диеты (терм, хим и механ щажение пищевода).

Хирургическое лечение (при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением)). Производится иссечение дивертикула – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода м.б устранены путем инвагинации (по Жирару) – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

28. Фарингоэзофагеальный дивертикул: определение понятия, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-в билетах: Глоточнопищеводный дивертикул: определение понятия, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-ответ с учебника

Дивертикул Ценкера - это мешковидное выпячивание пищевода в области глоточно-пищеводного перехода. Образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки. Относится к пульсионным ( т.е образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода)

Патоморфология: Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами щито-глоточной мышцы и более горизонтальными волокнами перстне-глоточной мышцы (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки. + М/у нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей имеется участок слабо развитых мышц глотки и пищевода (треугольник ЛанньеГеккермана)- реже

Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания)

Клиника:

затруднение при проглатывании пищи,

ощущение кома в горле,

регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений.

Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею.

повышенная саливация.

При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним - шум плеска.

При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.

Осложнения: осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. + Сдавление трахеи (затруднение дыхания), крупных венозных стволов (нарушение венозного оттока от головы и шеи).

Диагностика:

1.Rg-контрастное исследование пищевода. (установка величины дивертикула, размера его шейки, хар-ра заполнения и опорожнения, проходимости глотки и пищевода).

2.Rg-графи орг грудной клетки (в верхнем средостении округлое образование с горизонтальным уровнем жидкости).

3.ФГДС (стенка дивертикула имеет воспалит явления, связанные с застоем пищевых масс).

Лечение:

Консервативное лечение: диета, прием пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла.

Хирургическое лечение:

хирургическая резекция дивертикула с рассечением перстне-глоточной мышцы;

мелкие дивертикулы м.б излечены путем одного лишь рассечения перстне-глоточной мышцы (преимуществом последнего подхода я-я то, что полость пищевода не вскрывается, тем самым минимизируется риск развития послеоперационных свищей).

Также используются: дивертикулопексия (метод, основанный на подтягивании и фиксации дивертикула в краниальном направлении)

и эндоскопические методы лечения (разрушение перегородки м/у полостью дивертикула и просветом пищевода посредством лазера, электрокоагуляции, сшивающих устройств).

29.Медиастиниты: определение понятия, причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

- В билетах: Гнойные медиастиниты: определение понятия, классификация,

патоморфология, клиника, осложнения, диагностика. - ответ с дока

Медиастинит – это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением.

Средостение- это комплекс органов, расположенных м/у правой и левой плевральными полостями. Органы средостения: Трахея, главные бронхи, пищевод. Нервы: диафрагмальный, блуждающий, левый возвратный, симпатический ствол. Лимфатические сосуды и лимфоузлы. Сердце, грудная часть аорты, легочные артерии и вены, полые вены и другие сосуды. Вилочковая железа.

Боковыми границами средостения служат медиастинальные листки плевры, спереди - грудина на всем ее протяжении от яремной вырезки рукоятки до мечевидного отростка. Заднюю границу средостения составляет позвоночник от III до XI ребер, нижнюю – купол, вернее сухожильный центр диафрагмы. Верхняя граница средостения не представлена никакими анатомическими образованиями. Поэтому верхней границей средостения условно принято считать плоскость, проходящую горизонтально спереди через яремную вырезку, а сзади через тело III грудного позвонка.

Классификация:

1)

Первичный: вследствие травмы и экзогенного инфицирования при открытых огнестрельных травмах средостения, при инструментальных манипуляциях (эзофагоскопии, бужировании пищевода).

Вторичныйинфицирование средостения контактным путём из эндогенных гнойных очагов (гнойные воспаления клетчатки шеи, распадающийся рак пищевода, нагноение легких и тд)

2)По распространенности: острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспаление окружающей клетчатки, множественные и единичные абсцессы средостения; флегмоны средостения, склонные к отграничению и прогрессирующие.

3)По характеру экссудата: серозные, гнойные и гнилостные.

4)По виду возбудителя: анаэробные, гангренозные, туберкулезные.

5)По локализации:

а – Передние - верхние, выше 3 ребра; нижние, книзу от 3 межреберья; всего переднего отдела средостения б – Задние - верхние, выше 5 грудного позвонка; нижние, ниже 5 грудного позвонка; всего

заднего отдела

в– Тотальные.

6)По клиническому течению: острые, первично и вторично хронические.

Клиника:

1.Болевой синдром

2.Интоксикационный синдром

3.Сдавление анатомических образований шеи: нервов, трахеи, пищевода. Отек мягких тканей, инфильтрация, болезненность при пальпации.

В первые часы от момента травмы – болевой шок. Сдавление органов средостения изза эмфиземы и отека.

При повреждении медиастенальной плевры – гидровневмоторакс. Боли в грудине. Затруднение глотания при СРП. Не могут глубоко дышать. Принимают вынужденное положение – полусогнутым. Быстро нарастает жажда одышка. Привозят больных с подозрение на инфаркт, прободную язву желудка

Осложнения:

1.Двустороняя эмпиема плевры (из-за разрушения медиастинальной плевры)

2.Сепсис

3.Аррозивные кровотечения

Диагностика: клинический минимум (АОК, ОАМ, БХ АК, КОАГУЛОГРАММА)

-Rg – признаки воспалительной инфильтрации клетчатки, наличие газа, повреждения пищевода. Расширение срединной тени. Эмфизема средостения (повреждение пищевода). Применение контраста. Водорастворимые контрасты, м. б. барий -Эзофагоскопия – удаление инородного тела. Аспирация гноя через средостение через дефект в стенке пищевода.

- СКТ грудной клетки + водорастворимые контрасты

Лечение: (ЛУЧШЕ ЕГО ТОЖЕ ПРОЧИТАЙ МНЕ)

1.Адекватное дренирование гнойника в средостении: Шейная медиастинотомия по Разумовскому. Чрезбрюшинная медистинотомия по Савиных. Вскрытие нижне-переднего медиастинита. По Насилову. Экстренная боковая торакотомия – операции наиболее эффективны в первые 12 – 18 часов.

2.Прекращение поступления инфицированного содержимого в средостение: ушивание дефекта пищевода. Резекция грудного отдела пищевода с наложением гастростомы.

3.Обеспечение полноценного питания: парентеральное питание. Через гастро, еюностому. Назогастрольный зонд.

Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия. Обезболивание.

Исходы: очень тяжелое заболевание – (среднем 40%) летальность. Переход инфекционного очага в средостение – ухудшает прогноз на 40%. Если нет адекватного хирургического лечения в первые 2-3 дня -> больной погибает

30. Закрытая травма груди: определение понятия, классификация, клинические синдромы, диагностика.

-в билетах: Закрытая травма груди: определение понятия, причины, клинические синдромы. Нарушение механики дыхания: клиника, диагностика, лечение.

-док + инет

Закрытая травма груди – это повреждение костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи.

Причины: прямые удары, сдавление груди при обвалах, погрузочно-разгрузочных работах, ДТП, спортивные травмы.

Классификация:

1.Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц).

2.С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).

3.Без повреждения внутренних органов.

4.С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).

Клинические синдромы:

1)газовый синдром –патологические состояния, при которых наблюдается выход воздуха за пределы воздухоносных путей (средостении, плевральной полости, грудной стенки) Относится: пневмоторакс, интеостциальная эмфизема, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, пневмоперикард

2)Внутреннее кровотечение – травма стимулирует продукцию вязкого секрета + кровь из разорвавшихся тканей сворачивается, образуя сгустки, закрывающие бронхи – стенки альвиол спадаются, возникает ателектаз легкого. Безвоздушная ткань пропитывается отечной жидкостью ->

развитие гнойного процесса

3)Синдром травматической асфиксии – при внезапном, сильном сдавлении грудной клетки.

Рефлекторно закрывается голосовая щель, резко повышается давление в дыхательных путях и в бассейне полой вены, обратный кровоток в венах верхней половины туловища -> носовое кровотечение, множество петехиальных кровоизлияний.

4)Повреждение диафрагмы

НАРУШЕНИЕ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ: ???????????

Травма груди в большинстве случаев вызывает расстройства вентиляции, которые характеризуются снижением дыхательного объема, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания.

-легкая – нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены(ЧД не более 25, тахикардии нет); -средняя – функциональные нарушения дыхания и кровообращения (ЧД 25-30, тахикардия); -тяжелая – глубокое расстройство дыхания и кровобращения (ЧД более 35, резкая тахикардия)

пневмоторакс, обусловлен повреждением лёгкого.

отмечается клапанный (напряжённый) пневмоторакс (при вдохе и кашле воздух продолжает поступать и накапливаться в плевральной полости, не выходя наружу) .

Возникает при повреждении трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легкого

Симптомы напряженного пневмоторакса: Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек; Одышка; Тахикардия; Повышение АД; Выраженная подкожная эмфизема; Отсутствие дыхательных шумов; При перкусии –тимпанит.

+ подкожная эмфизема; эмфизема средостения; ателектаз легкого

Диагностика:

Начинают обследование с определения характера дыхания, его частоты, глубины, ритма, симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки, наличия флотации свободного сегмента грудной стенки.

Пальпация грудной стенки: определяют место перелома ребер, + можно обнаружить подкожную эмфизему.

Перкуссия: можно определить наличие жидкости в плевральной полости по укорочению перкуторного звука или воздуха – по обнаружению тимпанита. При гемотораксе во время перкуссии удается выявить симптом Бирмера – изменение перкуторного звука после изменения положения пострадавшего за счет свободного перемещения излившейся в плевральную полость крови.

Аускультация: отсутствие или ослабление дыхательных шумов

Рентген методы:

-рентгеноскопия и рентгенография груди.

-томография.

-рентген с контрастом.

УЗИ.

Торакоскопия и эндовидеоторакоскопия: осмотр плевральных полостей; - Диагностировать ранения легкого, сердца, сосудов, диафрагмы, пищевода, трахеи; - Устранить гидро-, гемоторакс и удалить свернувшийся гемоторакс; - Оказать лечебное пособие при ранении легкого (ушить легкое, выполнить резекцию легкого); - Дренирование

Лечение:???????

Устранение асфиксии

Противошоковые мероприятия

Остановка кровотечения

Новокаиновые блокады

Пункция плевральной полости

31.Повреждения легкого при закрытой травме груди: классификация, патофизиологические нарушения, клиника, диагностика, осложнения, лечение, исходы.

- как в билетах - ответ с документа

Закрытая травма груди – это повреждение костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи.

Повреждения легких - травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Нарушение целостности, нарушение функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. При закрытой травме груди – с отсутствием дефекта грудной стенки.

Классификация и патофизиологические нарушения:

1) УШИБ ЛЕКОГО- это повреждение ткани легкого при сохранении целостности висцеральной плевры.

Ограниченные

обширные

Взоне ушиба - геморрагическое пропитывание паренхимы легкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани легкого, бронхов, сосудов с образованием в легком полости, заполненной воздухом и кровью. Развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста легкого.

2)РАЗРЫВ- сопровождаются ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. бывают одиночными и множественными, по форме - линейными, многоугольными, лоскутными.

3)РАЗМОЗЖЕНИЕ

У легкого существует «безопасная зона»: периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами. «Угрожаемая» - центральная зона с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первоговторого порядка и магистральные сосуды - повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Причины:

прямые удары (тупым предметом),

сдавление груди при обвалах,

погрузочно-разгрузочных работах,

ДТП,

спортивные травмы,

удар взрывной волны.

Клиника:

сильные боли в грудной клетке, одышку, затруднение дыхания.

Часто сочетаются с переломами ребер

При разрыве - пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема, цианоз, одышка, боль, шок, дыхательная недостаточность.

При обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого - шок, респираторный дистресс-синдром.

Диагностика:

Осмотр: наличие гематом, если ребра сломаныкрепитация + определяем при пальпации

Рентген: смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов).

Бронхоскопия: для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д.

Плевральная пункция: при получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости

КТ, Рентген с контрастом.

УЗИ.

Торакоскопия: В случае неуточненного характера и объема повреждений легких

Осложнения:

кровоизлияние в легкое и его разрыв с появлением гемоторакса и пневмоторакса.

Эмпиема плевры,

позднее легочное кровотечение,

воздушные кисты легкого,

абсцесс легкого

Лечение:

1)Ушиб. новокаиновые блокады, анальгетики. Антибиотики. Сосудистая терапия. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. Дыхательная гимнастика. Физио.

2)Разрыв. Устранение боли, раннее и полноценное дренирование плевральной полости для быстрого расправления лёгкого, поддержание проходимости дыхательных путей, антибиотики.

При повреждении с малым гемотораксом - пункция плевральной полости и удаление крови из синуса.

При среднем гемотораксе - дренирование плевральной полости с реинфузией крови.

Показания к торакотомии –

Профузное внутриплевральное кровотечение.