Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

Показания:

-гангрена

-гангренозный абсцесс

-легочное кровотечение

-подозрение на рак лёгкого

-нет эффекта от консерв лечения в теч 3-4 нед

1) Плевролоб- билобэктомия

2)Плевропневмонэктомия

(рубцово-мышечная пластика; торакопластика)

Транспортировка больных: банка аппарата Боброва находится на 50-60 см ниже зоны дренирования

Исходы:

1.Полное выздоровление

2.Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость.

3.Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии.

4.Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма.

5.Летальный исход

17. Хроническая эмпиема плевры: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-вопрос как в билете

-ответ из лекции

Хроническая эмпиема плевры – гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, хар-ся длит течением с периодическими обострениями. Эмпиема плевры не излеченная в течение 2 мес -> хроническая

Этиология: Хроническая ЭП является продолжением острой эмпиемы. А острая почти всегдаосложнение заболеваний легких, чащеосложнение острых гнойных и гангренозных деструкций лекого

Патоморфология:

Первая стадия:

продолжается до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры,

уменьшается интенсивность воспалит процесса в плевре

формируются массивные плевральные сращения, ограничивающие гнойный очаг

Происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани

При обосренииновые наложения фибрина и образуется новый грануляционный слой

Воспалит процесс распр-тся в бролее глубокие слои плевры, прилежащие ткани и органы

Вторая стадия:

от 5 месяцев до 1 года.

толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более,

на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются,

межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соед тканью,

межреберные промежутки суживаются,

объем плевральной полости уменьшается.

Но эти изменения м.б еще обратимы.

Третья стадия

более 1 года.

Гиалиноз плевральных шварт сопровождается кальцинозом

Развиваются вторичные гнойные процессы

Деформация гр клетки

Амилоидоз внутр органов

Развивается ФИБРОТОРАКС

Клиника:

Диагностика:

1)РГ орг грудн клетки: уменьшение объема соотвествующей половины гр клетки, сужение м/р промежутков; тень плевральной шварты толщиной 0,5-2,0 см и более на внутр поверхности грудной стенки и поджатом легком; кальцевидные включения при туберкулезных эмпиемах

2)КТ орг гр клетки: можно увидеть даже минимальный объем гноя

3)УЗИ плевры

4)Бронхоскопиядает возможность выявить сост бронх дерева, определить локализацию и хар-р бронхоплевр свищей, установить причину хр течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс).

5)Плеврографиявведение контрастного вещ-ва в плевр полость с последующим рентгеном

6)Контрастное исследование пищевода

7)Пункция плевральной полости: после аспирации промывают антисептикоми перед удалением иглы вводят а/б. Если свертки фибрина закупорили просвет иглыто ввести протеолитические ферментты или фибринолитик и повторить процедуру ч/з 12-24ч.

8)Торакоскопия

Лечение:

1.Полноценное пит

2.А/б

3.Витаминотерапия

4.Дезинтоксикац-я терапия

5.Бронхолитики

6.Отхаркивающие

7.Ингаляционная терапия

8.ЛФК, массаж гр клетки

9.Лечебные фибробронхоскопии

Хир лечение:

Пункции эмпиемной полости

Дренирование плевральной полости

Плевростомия

Радикально:

Плевроэкломия и декортикация легкого: Декортикация должна обязательно сочетаться с диафрагмолизом, т. е. освобождением от шварт и мобилизацией диафрагмы. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия. Декортикация и плеврэктомия завершаются тщательным гемостазом и восстановлением герметичности легкого. (восстановительная операция)

Резекция легкого в сочетании с плеврэктомией и декортикацией (восстановительнорезекционная)

Плевропневмонэктомия (резекционная)

Интраплевральная торакопластика предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами. Операция позволяет ликвидировать полость даже при запущенной хр эмпиеме

Исходы:

1.Полное выздоровление

2.Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость.

3.Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически

выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии.

4.Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма.

5.Летальный исход

18. Экссудативный плеврит: определение понятия, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

-в билетах нет

-ответ с документа

Экссудативный плеврит - воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением серозного или гнойного экссудата в плевральной полости.

Классификация: по этиологии

инфекционные и

асептические.

Сучетом характера экссудации

серозными,

серозно-фибринозными,

геморрагическими,

эозинофильными,

холестериновыми,

хилезными

гнойными (эмпиема плевры),

гнилостными,

смешанными.

По течению

острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. По локализации экссудата

диффузный

осумкованным (отграниченным): верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Этиология: Чаще является осложнением патологических легочных процессов. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе. Но чаще из-за туберкулёза легких

Клиника: зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания.

В периоде накопления экссудата - интенсивные боли в грудной клетке.

На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях.

-в билетах есть

-из документа

Бронхоэктатическая болезнь – патологическое расширение бронхов вследствие нарушений морфологии бронхиальных стенок, которые сопровождаются ухудшением воздухопроводной функции и нарушением мукоцилиарного клиренса.

Этиология:

Инфекции: Бактерии и вирусы: Staphylococcus aureus Микоплазма ВИЧ Респираторносинцитиальный вирус Вирус кори, коклюша Микобактерии туберкулеза

Неинфекционные причины:

-Эндобронхиальная обструкция: увеличенный лимфатический узел, карциноидная опухоль, Поствоспалительный фиброз

-аспирация: инородным телом

-системные: целиакия

-Болезни легких БА ХОБЛ

Врожденные: врожденная слабость бронхиальных стенок из-за недостаточности развития гладкой мускулатуры

три стадии развития бронхоэктазов.

Стадия I: изменения ограничиваются расширением мелких бронхов, стенки бронхов не изменены, нагноения в них нет. Полости заполнены слизью.

Стадия II: присоединяются воспалительные изменения в стенках бронхов. Расширенные бронхи содержат гной

Стадия III: отмечается переход нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза. Мышечные волокна и хрящевой остов разрушены и замещены соединительной тканью. Формируются хроническая легочно-сердечная недостаточность

Клиника:

•периоды относительного благополучия сменяются периодами обострений (повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты (от 5 до200—500мл и более). Мокрота слизисто-гнойнаяили гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, средний — серозная жидкость, верхний — слизь).

•боль в груди, одышка.

Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол

Диагностика:

Половина грудной клетки на стороне поражения легкого отстает при дыхании,

При перкуссии укорочение легочного звука или тупость.

При аускультации прослушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам, после откашливания – сухие

Лабораторные и инструментальные методы исследования

-В период обострений -лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. -

-Тяжелые формы заболевания сопровождаются гипопротеинемией, гипоальбуминемией. В моче появляются белок, цилиндры.

Общий анализ мокроты: гнойный характер, при отстаивании отмечается три слоя (слизистый, серозный и гнойный), при микроскопии много нейтрофилов, эритроциты и могут быть эластические волокна.

Рентгенография легких: уменьшение объёма доли, смещение средостения в пораженную сторону. Обеднение легочного рисунка и повышенная воздушность смежных долей

Пораженный отдел легкого выявляется на рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у

корня легкого.

Бронхография

Бронхоскопия

Клиническая и рентгенологическая симптоматика делится на 3 стадии:

Стадия I — начальная. Отмечаются непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания При бронхографии выявляют цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может быть подразделена на два периода. В первом периоде заболевание клинически проявляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний. Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут. При рентгенологическом исследовании выявляют распространенное поражение(1—2доли),

Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть подразделена на два периода:

IIIа — характеризуется тяжелым течением заболевания. У больных наблюдается выраженная интоксикация.. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого.

В стадии IIIб + тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек

Осложнения: характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.

Лечение:

1)консервативное. при начальных формах болезни и неоперабельных двусторонних процессах. Назначается лечебный режим, питание. В фазе обострения провод антибактериальная терапия с учетом микрофлоры выделяемой окроты. Чаще применяют фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин. Назначают отхаркивающие средства, можно проводить лечебные бронхоскопии 2- 4 процедуры с интервалом в 3-7 дней с интрахеальным введением лекарств( антибиотики, муколитические препаратыасс, химотрипсин; антисептические растворы-фурагин). 2)хирургическое: Удаление части лёгкого при необратимых морфологических изменениях бронхов, которые служат источником хронической гнойной интоксикации. Выполняется после купирования обострения

•Удаление базальных сегментов С 7,8,9,10

•Удаление средней доли, язычковых сегментов

•Поперечная резекция: удаление средней доли и базальных сегментов

20. Спонтанный пневмоторакс: определение понятия, причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-в билетах есть

-из документа

Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

Причины:

чаще у лиц молодого возраста после физической нагрузки.

ограниченный спаечный процесс в плевральной полости,

нарушение целости легкого (перфорация булл, кист, абсцессов, опухолей, каверны, травмы, разрыв спаек).

ФАКТОР РИСКА: частые простудные заболевания, определенный вид профессии (стеклодув, музыкант и др.).

Классификация:

Закрытый: имеется однократное поступление воздуха в плевральную полость и перфорационное отверстие в булле быстро самостоятельно закрывается.

Если плевральная полость во время вдоха и выдоха имеет свободное сообщение с бронхиальным деревом- открытый.

Напряженный - развивается когда перфорационное отверстие на вдохе открывается, а на выдохе закрывается (= клапанный пневмоторакс).

Взависимости от степени спадания легкого тотальный и ограниченный

Клиника:

Острая боль в грудной клетке

затрудненное дыхание, одышка,

сухой кашель,

иногда сердцебиение.

У некоторых больных клиника более стертая, что объясняется медленным поступлением незначительного количества воздуха в плевральную полость.

При тяжелом состоянии положение в постели вынужденное, полусидя, отмечаются одышка до 30—80 дыхательных движений в 1 мин, цианоз и бледность слизистых оболочек, кожи, холодный пот, возбуждение.

Постепенно боль уменьшается и спустя 2—3 сут исчезает, остается лишь одышка при физической нагрузке. Иногда незаметно для больного, не вызывая болевого синдрома, и случайно выявляется при рентгенологическом исследовании.

отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

перкуторно определяется тимпанит,

аускультативно — ослабленное дыхание или оно вообще отсутствует.

Правосторонний пневмоторакс характеризуется смещением границ сердца влево при обычном звучании тонов, левосторонний — ослаблением тонов сердца, исчезновением сердечной тупости слева от грудины. Этот симптом определяется в положении больного лежа, на ЭКГ отмечаются признаки увеличения нагрузки на правые отделы сердца в связи с гипертензией в легочной артерии, вызванной спаданием легкого.

При клапанном пневмотораксе создаются условия для возникновения напряженного пневмоторакса со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Осложнение:

внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани (спонтанный гемопневмоторакс);

напряженный спонтанный пневмоторакс.

Развиваются прогрессирующая дыхательная недостаточность, медиастенальная и подкожная эпедоизема;

серозно-фибринозный пневмоплеврит.

Диагностика:

Рентгенологическое исследование: проводят в вертикальном положении больного на выдохе, когда происходит наибольшее сжатие легкого. признаком является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки.

Определяется возбужденная пульсация сердца на стороне пораженияпульсация типа взрывной волны.

Торакоскопия:

Плевральная пункция позволяет уточнить вид пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс диагностируют на основании наличия резкой одышки, цианоза, нарастающей подкожной эмфиземы, резкого смещения органов средостения в здоровую сторону, высокого внугриплеврального давления. Поведение больных беспокойное.

Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса.

При бессимптомном небольшом пневмотораксе не требуется. Воздух всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно.

Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1—2 плевральными пункциями. Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс сохраняется, необходимо на 2—3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце.

Может быть применен также любой вакуум-аппарат

Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики.

Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При напряженном пневмотораксе – экстренная аспирация иглой При небольшом бессимптомном первичном спонтанном пневмотораксе – наблюдение и рентгенография в динамике

При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе – установка