Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза могут быть осуществлены катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.

При асфиксии кровью - экстренная интубация трахеи, аспирация содержимого трахеоброихиального дерева и искусственная вентиляция легких.

При продолжающемся кровотечении - раздельная интубация главных бронхов двухпросветной трубкой или временная окклюзия бронха.

•Бронхоскопия: коагуляция, бронхиальный лаваж охлаждённым физ. раствором, эндобронхиальное введение адреналина, окклюзия бронха тампоном

•Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной

фотокоагуляцией.

При неэффективности консервативной и эндоскопической терапииэндоваскулярный гемостаз

•При профузных кровотечениях переливают эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

•Для профилактики аспирационной пневмонии - антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

•У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума.

При неэффективности этих способов, - хирургическое вмешательство (резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения)

8. Острые легочные нагноения: этиология, патогенез, патологическая анатомия, классификация.

-в билетах есть

-ответ с документа

Острые легочные нагноения - инфекционный неспецифический процесс в легочной паренхиме, протекающий с явлениями некроза, гнойно-гнилостного расплавления тканей и образования гнойных полостей.

Абсцесс легкого – гнойный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Гангренозный абсцесс – омертвение легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Этиология:

Факторы:

бессознательное состояние,

алкоголизм, наркомания,

эпилепсия,

Причины легочных нагноений (сочетание): инфекция, бронхиальная обструкция, нарушение микроциркуляции крови, ведущее к некрозу.

Возбудители:

1)пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.);

2)микобактерии (туберкулез и др.);

3)грибы;

трахеобронхиальный путь инфицирования: ингаляционный, аспирационный (желудочное содержимое), затекание гноя в здоровые бронхи из поражённых отделов

Патогенез: Важнейшим звеном является снижение функции общего иммунитета и местной бронхопульмональной защиты → нарушение проходимости мелких бронхов при аспирации из - за спазма, отёка, обтурации секретом вызывает ателектаз → инфильтрация и прогрессирующий отёк приводят к сдавлению мелких кровеносных сосудов → расстройство кровотока в безвоздушном участке лёгкого.→ прогрессирование воспаления → некроз легочной ткани → Инвазия в омертвевшие участки патогенной микрофлоры → гнойный распад

Пат анатомия: Некроз подвергается отторжению от жизнеспособных тканей- секвестрация и полному или частичному ферментативному лизису – расплавлению с образованием гнойного экссудата. В пограничной с некрозом живой ткани формируется воспалительный вал. Повреждающие факторы и реактивность организма определяют форму нагноения.

Классификация:

1) По этиологии:

•посттравматические,

•гематогенные (включая эмболические),

•бронхогенные (включая аспирационные),

•постпневмонические,

•лимфогенные.

2) По клинико-морфологическим характеристикам.

1)Острый абсцесс:

• единичный,

• множественные (односторонние или двухсторонние).

2)Гангрена легкого:

• ограниченная (гангренозный абсцесс),

• распространенная.

3) По осложнениям:

•блокированный абсцесс,

•эмпиема плевры:

-с бронхоплевральным сообщением,

-без бронхоплеврального сообщения,

• легочное кровотечение,

• легочный сепсис.

9. Консервативное лечение острых легочных нагноений.

-в билетах: Консервативное лечение острых легочных нагноений: показания, организация, принципы лечения

-ответ с документа

Острые легочные нагноения - инфекционный неспецифический процесс в легочной паренхиме, протекающий с явлениями некроза, гнойно-гнилостного расплавления тканей и образования гнойных полостей. (абсцесс легкого менее 6 см в D)

ЛЕЧЕНИЕ:

Режимактивный Питаниепоноценное

1) А/б терапия: проводится с учетом чувствительности флоры, высеваемой из мокроты.

Препараты выбора: амоксициллин клавунат, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны + метронидазол, карбапенемы.

Стафилококковая деструкция: пеницилины с клавулановой к-той, цефалоспорины 1-2 поколения, аминогликозиды, ванкомицин

Анаэробная инфекция: метронидазол 1,0 – 1,5 – 2,0 в сутки. Диоксидин – широкого спектра

0,5% в физике до 0,1 – 0,2% в/в.

Введение антибиотиков в/в, в/м, pes os, так же через пункцию в зону некроза (одновременно с введением в бронхиальное дерево). Внутритканевого электрофореза + в/в капельное введение + гепарин.

2)Иммунозаместительная терапия: переливание СЗП или нативной плазмы, иммуноглобулинов (показание снижение иммуноглобулинов сыворотки крови). Затем, ориентируясь на уровень снижения показателей Т-лимфоцитов, назначают тактивин Тактивин по 1 мл в/м 1 р/д 5 суток, потом через день до 10 инъекций.

При сочетанном снижении Т- и В- лимфоцитов, индекса фагоцитоза, иммуноглобулинов - изопринозин по 50 мг в течение 10 дней.

3)Санациия трахеи и бронхов.

Бронходилататоры (чтобы снять спазм): 2,4% эуфиллин в/в 10-20 мл в сутки.

Отхаркивающие

Санация полости абсцесса: пункция, дренирование, санационные фибробронхоскопии

+Всем тяжелобольным - терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации.

Дезинтоксикационая терапия – 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, раствор Рингера – под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Для уменьшения воспалительной реакции и отека – 1% хлорида кальция по 200 мл в/в

через день + Антигистаминные средства

При снижении температуры и уменьшении гнойной интоксикации – электрофорез с лекарствами.

10. Хирургическое лечение острых легочных нагноений.

-в билетах: Хирургическое лечение острых легочных нагноений: показания, виды операций, послеоперационные осложнения

-ответ с лекции

Острые легочные нагноения - инфекционный неспецифический процесс в легочной паренхиме, протекающий с явлениями некроза, гнойно-гнилостного расплавления тканей и образования гнойных полостей. (абсцесс легкого; гангрена легкого)

Малые операции

Показания: наличие плохо опорожняющейся полости диаметром более 3х см; при абсцессах с

секвестром – пневмотомия (или абсцессотомия)

•Трансторакальные пункции абсцессов с удалением гноя и промыванием полостей: чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);

•Микродренирование полости абсцесса трансторакальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

•Дренирование: Подготовьте стерильное операционное поле → выполните местную анестезию → Желательно выполнение в/в анальгоседации → Спунктируйте плевральную полость иглой со шприцем, чтобы подтвердить наличие воздуха или жидкости →Установите дренаж небольшого диаметра по методу Сельдингера (введите в плевральную полость через иглу проводник, удалите

очаги бактериального или аутолитического протеолиза без четкой демаркации от жизнеспособной легочной ткани.

Этиология:

Возбудители: золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии, реже- пневмококк, гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии. Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.

ФАКТОРЫ:

1.Аспирационный механизм чаще у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, ГЭРБ и др.

2.Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита.

3.Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких.

Убольных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию

(болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Патогенез: Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут превратиться в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.

Клиника: как при очаговой пневмонии (кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании)

Диагностика:

В анализах крови признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).

Объективный осмотр. Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии.

РГ легких в начале заболевания отмечается гомогенное затемнение без абсцессов (т.е. без полостей, содержащих уровень жидкости и воздух). затем появляются полости с уровнем жидкости

КТ гр клетки

Осложнения:

эмпиема плевры,

пиопневмоторакс,

медиастинит.

бактериальн перикардит

сепсис и др.

Лечение

1- госпитализация в торакальное хир отдел

2- Консервативное лечение:

-Антибиотикотерапия: бензилпенициллин + метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам)

-Для улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические,

бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции.

-Для санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков.

3- Хирургическое лечение: В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.

Объем операции (экстренной, срочной, плановой)– лобэктомия, пневмоэктомия.

Исходы: Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза

легкого, хронического абсцесса легкого.

12. Острый абсцесс легкого: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-в билетах: Острый гнойный абсцесс легкого: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

-ответ из дока+ инет

Абсцесс легкого — это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.

Этиопатогенез: инфекция, бронхиальная обструкция и локальное нарушение микроциркуляции. Возбудители: золотистый, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные неспорообразующие бактерии

– обитающие в ротовой полости, глотке, желудочно-кишечном тракте – бактеройды, эубактерии, бифидобактерии, пептококки.

Пути: через трахею, бронхи, сосуды малого и большого круга, грудную стенку при колото-резанных и огнестрельных ранениях. Гематогенный занос. Локальная обструкция и нарушение мукоциллиарного клиренса.

Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость.

Клиника:

2периода:

период формирования абсцесса

период вскрытия гнойной полости.

1- В период формирования отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, сухой кашель, одышка. С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость. Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот

2- Во время второго периода происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты. За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты (зависит от объема полости), мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах; снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента.

Диагностика:

Объективное исследование. До прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, вынужденное положение на больном боку.

Перкуссия. Укорочение перкуторного звука. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.

Аускультация в первый период - жёсткое дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. После вскрытия абсцесса - влажные хрипы

Лабораторно:

-ОАК, б/х (воспаление)

-Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам

Инструментальная диагностика

-Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.

-Компьютерная томография (КТ)

-Фибробронхоскопия

Осложнения:

распространение инфекции в здоровое легкое, перикард, клетчатку средостения, ткани грудной клетки.

Самое частое – острая эмпиема плевры.

Гнойный перикардит, гнойный медиастинит, флегмона грудной клетки, сепсис, легочное кровотечение, острые эрозии и язвы пищеварительного тракта осложненные кровотечением, токсический гепатит

Анемия

Лечение:

• удаление гнойной мокроты: постуральный дренаж — (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку); дыхательная гимнастика; санационная бронхоскопия, с введением в полость абсцесса муколитиков антибиотиков и антисептиков.

Медикаментозная терапия: антибиотики, муколитики; отхаркивающие средства, дезинтоксикационные средства, иммуномодуляторы

Хирургическое лечение: