Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

Клиника:

сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы; одышка в покое; повышенная утомляемость

При появлении застойных явлений в большом круге: отеки нижних конечностей; боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок

При аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТ-ТЬ

Патогенез:

-Из-за недостаточности аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы, что вызывает его расширение.

-Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой (необходимо выбросить увеличенный ударный объем крови), что вызывает его гипертрофию, а в аорте – дилатацию.

-При исчерпании возможностей компенсации и ухудшении функции перерастянутого миокарда ударный объем и фракция выброса снижаются, а конечно-диастолическое давление и конечнодиастолический объем в левом желудочке повышаются, что приводит к увеличению давления в левом предсердии, легочных венах, капилларах и легочной артерии.

-Расширение левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка (митрализация аортальной недостаточности).

Клиника:

боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином

головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)-

одышка вначале при физической нагрузки, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка)

отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности),

бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы);

пульсация переферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных;

ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе);

ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ

Диагностика:экг, эхокг, рентген огк, нагрузочный тест, кт, зондирование полостей сердца

Лечение

при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.

пластические операции на клапане,

протезирование клапанов,

эндоваскулярная хирургия.

имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана

Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм.

Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация

Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана.

В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется

пластика корня аорты биологическим материалом.

Осложнения после протезирования клапанов: дисфункция клапана; тромбоэмболии;

кровотечения (при приеме антикоагулянтов);

инфекционный эндокардит протеза.

86. Перикардиты: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, лечение, исходы.

(на всякий) Перикард: образован 2 листками серозной об-ки. Внутренний висцеральн листокэпикард прочно сращен с миокардом. Наружныйпариентальнысобственно перикард. В нормек в полости перикарда давление 3-5 мм рт ст. Жидкость (20-30мл)увлажняет поверхности листков и облегчает скольжение. Стенка перикарда: серозный/фиброзный/ рыхый адвентиции. Толщина 1-1,5

мм

Перикардит — это воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождающееся расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Этиология: гнойные заболевания лёгких и плевры, хирургический сепсис, оперативные

вмешательства на средостении, перикарде и сердце, проникающие ранения Возбудители (стафилококк; пневмококк; стрептококк; кишеч палочка)

Патогенез: возбудители заносятся гематогенным, лимфогенным, контактным путём и ранящим

оружием.→ воспаление, из-за прямого цитотоксического воздействия → распространение воспаления с прилежащих органов → воздействие на перикард токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление → Накопление экссудата в полости перикарда из-за

дисбаланса между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежденными участками перикарда → затруднение работы сердца из-за скопления экссудата

Патоморфология:

Начальная стадия: протекает в виде ограниченного катарального процесса. Постепенно зона воспаления увелич-тся, эпителий погибает и слущивается. На листках перикарда возникают эрозии и язвы. Появляются наложения фибрина и грануляциистадия фибринозного перикардита

Далее в полости перикарда накапливается выпот. Экссудат содержит фибрин, слущенные клки эпителия, форменные элем-ты крови с преобладанием нейтрофилов

При туберкул-ом в первую неделю-нейтрофилы, на 2ой неделепреобладание лимфоцитов. В 20% выпот имеет кровянистый вид (как венозная кровь)Перикардиальный туберкулезный экссудат появляется вследствие гиперэргической реакции на туберкулопротеин

В подострой стадии: + туберкулёзные гранулёмы; кислотоустойчивые бактерии

Жидкость накапливается → ↑ внутриперикардиального давления, сдавление кров сосудов, ухудшение кровоснабжения миокарда, нарушение гемодинамики → повышается диастолич-ое давление, возрастает центральное веноз-е давление → синдром малого сердечного выброса

Классификация:

1.Идиопатический или перикардиальный синдром

2.Инфекционный: вирусный, гнойный, туберкулёзный и тд

3.Травматический (в результате проникающей и закрытой травмы груди, хир повреждений)

По клиническому течению: острый (менее 6 нед), хронический (более 3 месяцев. Стадии: начальная; выраженная; дистрофическая) и рецидивирующий

По патоморфологическим изменениям:

А) Стадия процесса: начальная (инициальная); сухой (фиброзный); выпотной (экссудативный): серрозный; геморрагический; гнилостный; слипчиво-выпотной; слипчивый Б) Фаза процесса: реактивная, продуктивная В) состояние сердца:

-с незначит и значит-ми (миоперикардит) изменениями миокарда

-без/ с тампонадой сердца

-без/ с сдавлением перикарда и сердца: медиастиноперикардит; пневмомедиастиноперикардит

По мех-му возникновения: первичный, вторичный (посттравматический; послеоперационный и тд)

Клиника:

Боль в обл сердца, сердцебиение, чувство сдавления, страха

Цианоз

Одышка

Набухан шейн вен

Кашель из-за сдавления трахеи; дисфагия при сдавлении пищевода

Исчезновение верхушечного толчка

Расширение границ сердеч-й тупости

Глухость серд-ых тонов

Шум трения перикарда

Острый: постоянная боль в кардиальной области с иррадиацией в спину и лев надплечье. (В отличии от ИБС хар-р боли мен-тся в разных положениях тела) Одышка при небольшой физ нагрузке, продолжительная лихорадка Сухой: постоян-е боли в обл сердца

Экссудативный: боли исчезают, т.к разъедание воспалит-х листков перикарда накапливающимся экссудатом; одышка, кот усиливается при горизонтальном положении; застойные явления в больш круге (из-за затрудненного притока крови к прав сердцу): отеки, тяжесть в прав подреберье вследствие увеличения печени)

Хронический: одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. Небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, набухание шейных вен. Они возникают после длительного лежания на спине.

Диагностика:

Объективное обследование: шум трения перикарда у лев края грудины или над всех кардиальной областью;

ЭКГ: синусовая тахикардия (из-за ацидоза) или трепетание/фибрилляция предсердий; снижение высоты зубцов, подъем ST

Рентген ОГК: уменьшение амплитуды сердечной пульсации (при рентгеноСКОПИИ), увеличение размеров тени сердца, изменение контуров в виде трапеции или шара (не явл-тся высокочувств-м методом (можно пропустить 150-200 мл жид-ти)

КТ: хорошо просмотреть выпот

МРТ

ЭХО-КГ- высокоинформат-ый метод. + с цветным дупплеровским сканированием: определить толщину листков, внутриперикардиальные сращения, пат-е образования, признаки тампонады сердца

Пункция перикарда с цитологич, бактериолог исследованием : сосудистый катетер вводят слева м/у мечев отростком и местом прикрепления 7 ребра к грудине; иглу вводят под углом 30-45 градусов, направляя вперед по оси тела на глубину 1-1,5 см. Поршень подтянуть на себя. Далее иглу книзу, почти параллельно грудине (надо ощутить пульсацию, значит подошли к сердцу) продвигаем иглу на 2-3 см, пунктируем передне-нижний синус перикарда

Осложнение: тампонада сердца - это артериальная гипотензия, нарастание венозного давления, появление давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличение и резкая болезненность печени, чувство страха + критическое падение сердечного выброса → нарушения мозгового кровообращения

Лечение:

Фибринозный: аспирин 0,5 3 раза в сут. Если нет эффекта ч/з 2-3 дня, то + преднизолон 60 мг; а/б (оксаллицин + гентамицин); противовир; десенсибилиз-я терапия

Экссудативный: дренирование или катетеризация полости перикарда. По катетеру вводят гормональн препарат в виде суспензии в 5мл 0,5% рас-ра новокина. Полость ежедневно промыв до чистых вод + вводят воздух в половинном обънме от удаленного экссудата (профилактика перикардиальных спаек)

Если детрит с фибрином: вводим протеолитические ферменты (террилитин или терридеказ 100-200 ПЕ в 5мл р-ра натрий хлор. Катетер на 7-8 сут

Гнойн-ый перикардит- показание для перикардиоцентеза или внеплевральной перикардиотомии

Хронический- субтотальная перикардэктомия.

При сдавлении трахеи - ощущение комка в горле, осиплость, затруднение дыхания,

продолжительный сухой кашель, приступы удушья.

При сдавлении пищевода - затруднение глотания.

При сдавлении сосудов - головокружение, шум в голове, синдром верхней полой вены

(цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель).

Может развиться тиреотоксикоз.

ДИАГНОСТИКА

УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием, исследование гормонов, сцинтиография. ТТГ норма 0,4-4 мЕД на литр, Т4 свободный 4-22 пикомоль на литр.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное (при гипо- и эутиреоидных формах) - L-тироксин с препаратами йода.

Показания к операции

узловой зоб с признаками компрессии,

узлы более 1 см, обладающие тенденцией к быстрому росту – когда увеличение узла на 5 мм и более за 6 месяцев, или диаметр узла 3 см и более;

диффузный или смешанный токсический зоб, токсическая аденома;

рецидивный зоб.

Виды операций:

- субтотальная резекция щитовидки. Область вмешательства ограничивается пределами внутришейной фасции, перевязка сосудов производится в пределах ее висцеральной пластинки без предварительного лигирования основных артериальных стволов.

-лимфодессекция при раке

-Терапия радиоактивным йодом.

Осложнения после операции:

повреждение возвратного нерва (осиплость голоса)

Также возможно постоперационное кровотечение в случае резкого повышения артериального давления.

гипопаратиреоз – состояние, когда во время хирургических манипуляций повреждены околощитовидные железы. Они отвечают за уровень кальция крови.

Симптом Мебиуса – больной не может зафиксировать взгляд на близко расположенном предмете. Симптом Жоффруа – при взгляде вверх больной наморщивает лоб.

Симптом Штельвага – редкое моргание.

Симптом Дальримпля – глазная щель расширена, между радужкой и верхним веком отмечается белая полоска склеры.

Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых глаз. Главным звеном патогенеза всех вышеперечисленных симптомов является то, что нарушается вегетативная иннервация глаз.

ДИАГНОСТИКА

В крови – высокие Т3 и Т4, ТТГ снижен.

Антитела к ТТГ-рецептору.

На УЗИ - диффузное увеличение щитовидки, паренхима умеренно гипоэхогенная, однородной структуры, контуры четкие.

При сцинтиграфии - диффузное повышенное накопление вещества всей тканью.

ЛЕЧЕНИЕ

1)тиреостатики (это мерказолил по 10—60 мг в сутки, пропицил 100—400 мг в сутки, Курс 1 — 1,5 года), бета-блокаторы, транквилизаторы и седативные, препараты йода

2)радиоактивный йод

3)субтотальная резекция щитовидки.

Тиреоидэктомия – тотальное удаление

Показания: средняя и тяжелая форма диффузного и смешанного токсического зоба при отсутствии эффекта консервативной терапии, узловые и загрудинные формы, тиреотоксическая аденома, токсический зоб в детском и юношеском возрасте, период беременности (I—II триместр), лактации, токсический зоб, осложненный мерцанием предсердий

89. Хирургические болезни надпочечников: классификация, клиника, диагностика, показания к операции, виды операций, исходы.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1)Образования коры: гиперплазия; аденома; кортикальная карцинома; мезенхимальные опухоли (ангиомы, фибромы); нейроэктодермальные опухоли; кисты, гематомы.

2)Образования мозгового вещества: опухоль хромафинной ткани и нехромаффинной ткани

3)Смешанные образования: кортикомедулярная аденома; кортикомедулярная карцинома.

По гормональной активности

-Гормонально-неактивные новообразования надпочечниковчаще доброкачественны (липома, фиброма, миома), часто + ожирение, гипертензия, сахарный диабет . Злокачественныемеланома, тератома, пирогенный рак -Гормонально-активными опухолями коркового слоя надпочечников являются альдостерома,

андростерома, кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя – феохромоцитома.

Кортикостерома СИНДРОМ КУШИНГА - первичный гиперкортицизм

Клиника.

*Туловищное (центральное) ожирение: избирательное ожирение на лице (лунообразное), шее в области 7-го шейного позвонка (бизоний горб), молочных желез и туловища (надключичные жировые подушки) при тонких конечностях.

*Артериальная гипертензия (возникает в результате сосудистых эффектов кортизола).

*Вторичный сахарный диабет у 20% (повышенный глюконеогенез в печени и снижение утилизации глюкозы).

*Олигоменорея, гирсутизм, акне за счет гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

*Стрии живота, подмышечные областей, плечевого пояса, бедер, ягодиц.

(УЗИ, КТ, МРТ) снижение базального уровня кортикотропина, повышенное содержание кортизола и нарушение его суточного уровня секреции, выявление объёмного образования.

дексаметазоновая пробауровень кортикотропина снижается на 50% и более через 48 часов. Хирургическое лечение болезни Кушинга при безуспешности медикаментозного лечения и лучевой терапии заключается в трансфеноидальной гипофизэктомии. Методом выбора является двухсторонняя адреналэкомия.

У оперированных больных после операции устраняется гиперкортицизм и исчезают основные наиболее тяжелые симптомы. Большинство оперированных нуждаются в ежедневном приеме преднизолона.

Альдостерома СИНДРОМ КОННА - первичный альдостеронизм.

Клиника. Внешне больные не изменены. полиурия, никтурия и полидипсия, а также неврологические симптомы (периодические эпизоды мышечной слабости или параличи, спонтанные судороги). Склонность к инсультам.

Диагностика.

На диагноз нацеливает щелочная моча при артериальной гипертензии. Гипокалиемия, гиперальдостеронемия, гипоренинемия ,УЗИ, КТ,мрт, 24-часовая экскреция альдостерона с мочой , Альдостерон-рениновое соотношение, селективный забор венозной крови из центральной вены обоих надпочечников, чтобы определить, какой именно орган вырабатывает патологическое количество гормона.

У пациентов с односторонней аденомой надпочечника единственным способом лечения является адреналэктомия — удаление опухоли вместе с надпочечником. Эта операция обычно выполняется ретроперитонеоскопически, т. е. через несколько очень маленьких разрезов со стороны спины. После односторонней адреналэктомии почти у 100 % пациентов снижается артериальное давление и нормализуется уровень калия в крови. При этом более чем у 50 % пациентов артериальная гипертензия полностью излечивается

АНДРОСТЕРОМА это гормонально-активные новообразования, секретирующие мужские половые гормоны (андрогены).

Клиника. У девочек - раннее появление волос на лице и лобке, увеличение клитора, отсутствие увеличения молочных желёз, нарушения менструального цикла до аменореи. Ускоренный рост организма. У мальчиков преждевременное половое созревание, психическое развитие отстаёт от физического. У женщин андростеромы выявляются чаще в возрасте 30-40лет. Отмечаются огрубление голоса, гирсутизм, нарушение менструальной функции, перераспределение ПЖК по мужскому типу. У мужчин клиника стерта и, как правило, протекает незамеченной. Опухоль выявляется обычно случайно. Лабораторные данные.

Увеличивается в несколько раз концентрация 17-Кетостероидов в плазме и экскреция его с мочой. Приём дексаметазона не влияет на скорость секреции андрогенов. Дексаметазоновая проба отрицательна.

Кортикоэстерома Опухоли, секретирующие эстрогены. Как правило, у мальчиков и мужчин. Клинические проявления: гинекомастия, уменьшение роста волос на лице, развивается атрофия яичек, снижается потенция. У девочек - преждевременное половое созревание. Лабораторные данные: повышение экскреции эстрогенов с мочой, содержание гонадотропинов снижено.

ИНЦИДЕНТАЛОМЫ - гормонально-неактивные новообразования, обнаруживаемые у пациентов случайно, без клиники гиперсекреции гормонов. (аденомы, липомы, фибромы, саркомы)

ФЕОХРОМОЦИТОМА - опухоль, происходящая из клеток хромаффинной ткани и секретирующая катехоламины: дофамин, норадреналин, адреналин.

Кризовая (приступы длятся менее часа, усиливаются при физической нагрузке, наркозе, пальпации) и постоянная злокачественная гипертензия. Сердцебиение, потливость, головная боль обнаруживаются у 90%. Похудание, нервозность, тремор (гипергликемия, глюкозурия, повышенный обмен веществ). Как осложнение в виде ангиоспазма, могут быть ангинозный, церебральный и абдоминальный синдромы. Прогрессирующее утяжеление кризов во времени.

Диагностика. у больных с кризами при злокачественной артериальной гипертензии и выраженной ретинопатии. Доступна ортостатическая проба, заключающаяся в измерении артериального давление в положении лежа, затем сидя. В норме разница по систолическому давлению не превышает 10-15 мм рт. ст. У больных с феохромоцитомой ортостатическая гипотония более выражена и сопровождается головокружением, поташниванием, тахикардией, иногда достигая степени ортостатического обморока. Более информативно суточное мониторирование артериального давления. В норме ночью систолическое давление ниже, чем днем, приблизительно на 10-15 мм рт. ст. У больных с феохромоцитомой этот феномен отсутствует, а нередко извращается - ночью артериальное давление выше, чем днем. Лабораторная диагностика основана на определении соответствующих гормонов и их метаболитов в крови и моче. Информативны: экскреция метадреналина в суточной моче, свободные катехоламины в моче (адреналин и норадреналин), концентрация ванилилминдальной кислоты, а также эпизодически возникающие гипогликемия, глюкозурия, кетонурия, гиперлактацидемия, гилеркальциемия.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В НАДПОЧЕЧНИК может быть одно- и двухсторонним. Проявляется острыми интенсивными болями в поясничной области на стороне поражения (как при почечной колике), длящимися от минут до суток. Со временем они постепенно стихают. Боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство с чувством удушья. При этом клиника будет зависеть от степени разрушения надпочечника. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться клиникой катехоламинового криза.

ГЕМОРРАГИЧЕСКий ИНФАРКТ НАДПОЧЕЧНИКОВ при ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Травма надпочечников возникает при закрытых повреждениях живота, поясничной области, а также во время операции.

Клиника. Абдоминальные симптомы проявляются болями в животе, чаще спастического характера, рвотой, метеоризмом, поносами, ахлоргидрией, симптомами раздражения брюшины. Ведущим же является кардиоваскулярный шок, резистентный к обычной противошоковой терапии. Кроме этого акроцианоз, гипертермия, профузный пот, нарушение психики. Возможно развитие острого геморрагического гастроэнтерита с картиной желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностике помогает анамнез, указывающий на возможность гипокортицизма: двусторонняя адреналэктомия, односторонняя адреналэктомия при гипофункции или гипоплазии второго, туберкулез, опухоли, сифилис, амилоидоз, хронические нагноительные процессы в легких, тиреотоксикоз, ревматизм, истощение, другие деструктивные и атрофические процессы в надпочечниках, лечение глюкокортикоидами ранее или резкая отмена их, а также клиника хронической надпочечниковой недостаточности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Абсолютным показанием к операции при наличии образований надпочечников являются: 1) выраженность и прогрессирование клинического синдрома и 2) подозрение на злокачественный характер опухоли (быстрое прогрессирование, значительные размеры образования). Объем операции типичен - адреналэктомия. Операции целесообразно проводить пациентам, у которых клинические и гормональные показатели близки к таковым при гормональноактивных, а также при опухолях более 3-4 см из-за опасности малигнизации, составляющей 70-86%. Небольшие гормональнонеактивные аденомы надпочечников требуют наблюдения, чтобы не пропустить ускорения их роста и начала