Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

• Тредмил-тест-с физической нагрузкой на дорожке длиной 200 метров, скорость движения 3.2 км/ч. пациента останавливают и в горизонтальном положении измеряют ЛПИ в течение 1 минуты исследование заканчивают, когда ЛПИ восстанавливается до исходного уровня.

-лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

В норме индекс давленияравен 1.0 (100%).

При ишемии II степени лодыжечный индекс = 0.7. При III степени до 0.5,

При IV степени до 0.3 и ниже.

•Ультразвуковое дуплексное сканирование

•Ангиография.

74. Диагностика и лечение хронической непроходимости артерий конечностей, показаний к хирургическому лечению, виды операций, исходы.

-это патологическое состояние, обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии конечности.

Диагностика:

сбор анамнеза, жалоб, выявление трофических расстройств, уровень отсутствия пульсации.

При осмотре пораженной конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок,гиперкератоз, наличие трещин, язв, некрозов.

При пальпации снижение кожной температуры, ослабление или отсутствие пульсации в стандартных точках.

При аускультации сосудов в проекции брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий-

систолический шум.

Функциональные пробы.

-Оппеля: больной лежа на спине, поднимает ноги на 40-50 см и опускает через 3-5 минут - на стороне поражения цианотично-бледная окраска кожи;

-Самуэльса: больной, лежа на спине, поднимает ноги под углом 45 градусов, производит быстрое сгибание и разгибание стопы и через 5-10 секунд - на стороне поражения происходит резкое побледнение кожи;

-Голдфламма: делает то же самое и ощущает боли в стопе;

-Бурденко: появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы при сгибании конечности в колене;

-коленный феномен Пальченкова: больной, сидя нога на ногу, через 5-10 секунд - на стороне поражения развивается парестезия, побледнение кожи и боль.

-проба на реактивную гиперемию, проба Шамова, Ситенко: появление ярко розовой окраски кожи на пальцах стопы и кисти после 5 минутной компрессии бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме обычная окраска восстанавливается через 20-30 секунд, при ХАН позже.

Специальные методы

•Ультразвуковая допплерография

•Тредмил-тест-с физической нагрузкой на дорожке длиной 200 метров, скорость движения 3.2 км/ч. пациента останавливают и в горизонтальном положении измеряют ЛПИ в течение 1 минуты исследование заканчивают, когда ЛПИ восстанавливается до исходного уровня.

-лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

В норме индекс давленияравен 1.0 (100%).

При ишемии II степени лодыжечный индекс = 0.7. При III степени до 0.5,

При IV степени до 0.3 и ниже.

•Ультразвуковое дуплексное сканирование

•Ангиография.

Транскутанное мониторирование газов – это чрескожное определение напряжения кислорода в поверхностных тканях, в первом межпальцевом промежутке

Лазерная допплерография - использует допплеровский эффект изменения частоты гелий-неонового лазера при прохождении через поток эритроцитов. Фактически определяется капиллярный кровоток в коже.

Лечение:

I стадия - консервативное лечение

Устранение факторов риска.

Антиагреганты (АСК, тиклид, клопидогрель).

Статины.

Активация метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины).

Антиоксиданты (токоферол).

Простагландины (алпростан, вазапростан).

Системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим).

Немедикаментозные (баротерапия, УФ-лучи, диадинамические токи, лазеротерапия, массаж, \ ЛФК).

Иммунотерапия ( Т-активин, полиоксидоний, виферон, роферон). Антивируснае и противохламидийные (ацикловир, сумамед).

II А стадия - консервативное лечение или операция

II Б, III стадия - реконструктивная операция

IV стадия реконструктивная операция + некрэктомия, ампутация

+ АБСОЛЮТН показание к хир лечению: перемежающаяся хромота 2Б стадии, не коррегируемая др методами лечения

1) Реконструктивные операции - это открытые операции, с целью удаления, замещения или шунтирования окклюозированного сегмента или аневризматического расширения артерии с восстановлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента.

Виды:

Интимэктомия -

операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через неё .

Резекция с протезированием синтетическим протезом или аутовеной.

Шунтирование.

Балонная ангиопластика, стентирование.

При тяжелом соматическом состоянии - методы экстраанатомического шунтирования: подключично-бедренного или перекрестного бедренно-бедренного и перекрестного подвздошно-бедренного.

2)Некрэктомия, ампутация.

Исходы: У трети пациентов в течение пяти лет после диагностирования болезни развивается критическая ишемия. В течение года она может привести к осложнениям: 35 % больных грозит ампутация, 18 % — смерть, и только 45 % пациентов удаётся избежать инвалидизации. Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла

75. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиопатогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей- генерализованное поражение крупных

(макроангиопатия) и мелких (прежде всего капилляров — микроангиопатия) кровеносных сосудов при сахарном диабете (НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ НОГ)

ФАКТОРЫ РИСКА: ожирение;

варикозное расширение вен; курение; сидячий образ жизни; атеросклероз;

пациент длительно время страдает от диабета и превышен уровень сахара.

Из-за повреждения сосудистой стенки продуктами обмена глюкозы и холестерином, нарушается проницаемость эндотелия, ухудшается состояние гладкомышечных и коллагеновых волокон и чувствительность нервных рецепторов.

Из-за истончения и растяжения сосудов возникают:

местное расширение или выпячивание сосудистой стенки (аневризма); патологическое кровоизлияние (геморрагия) капилляров; сосудистые спазмы (как следствие – повышение давления); тромбы внутри кровеносных сосудов закупорка холестериновыми отложениями (атеросклероз).

Нарушается циркуляция крови, ткани и клетки организма не получают необходимого количества питательных веществ и кислорода, что приводит к их отмиранию.

Классификация:

В зависимости от поражения сосудов:

1.Микроангиопатия- повреждены мелкие сосуды. (ретинопатия, нефроангиопатия) 2.Макроангиопатия – патология, связанная с крупными сосудами. (ИБС, НМК, атеросклероз артерий НК

3.Комбинированная ангиопатия

Осложнения

По мере прогрессирования, на ногах появляются незаживающие язвы, развивается СДС (синдром диабетической стопы), с дальнейшим некротическим поражением кожи и мягких тканей.

При попадании в раны патогенных микроорганизмов → сепсис

Несвоевременное лечение → гангрена →ампутация стопы или ноги.

Диагностика:

1. Клиническая картина:

паразестия и утрата чувствительности;

непроизвольные ночные сокращения мышц (судороги);

боли в икроножных мышцах, не связанные с физической нагрузкой;

отсутствие пульсации в конечности;

болезненность при ходьбе, перемежающаяся хромота;

отечность ног в области лодыжек;

изменение кожных покровов: гиперемия (цвет кожи), алопеция (выпадение волос), сухость, десквамация (отшелушивание омертвевшей кожи).

2.ОАК/ биохимический анализ крови: (глюкоза крови, мочевина, креатинин);

3.Ультразвуковое ангиосканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

-увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;

-изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);

-утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;

-отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);

-может не быть изменений ( при микроангиопатии)

4.Ктангиография

5.рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

6.транскутанная оксиметрия: Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом: критический уровень < 30 мм рт.ст.

7.ЛПИ: Тредмил-тест-с физической нагрузкой на дорожке длиной 200 метров, скорость движения 3.2 км/ч. пациента останавливают и в горизонтальном положении измеряют ЛПИ в течение 1 минуты исследование заканчивают, когда ЛПИ восстанавливается до исходного уровня.

≤1,0 - признаки артериальной недостаточности;

≤0,4 – признаки критической ишемии.

Норма:1,0 (100%)

8.реовазография (диагностика состояния сосудов ног)

9.Допплерография и артериография ног

10.МРТ

Лечение

- поддержание сбалансированной диеты, ведение активного образа жизни и чередования отдыха с работой.

1.Диабетические лекарства для контроля гликемии.

2.статины

3.гипотензивная терапия

4.Диуретики

5.антикоагулянтыгепарин (с целью профилактики тромботических осложнений)

6.Антиагрегантыаспирин, клопидогрель

7.препараты, снижающие проницаемость сосудов, нормализующие обменные процессы в сосудистой стенке (АПФ);

8.улучшающие текучесть крови-пентоксифиллин

9.Применение гликозаминогликанов - Сулодексид

10.при наличии клинико-лабораторных признаков инфицирования- а/б терапия

Виды операции:

«Открытая» хирургия: эндартерэктомия; восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта; бедренно-подколенное шунтирование; некрэктомия; ампутация. Эндоваскулярная хирургия: баллонная ангиопластика; эндоваскулярное стентирование; механическая тромбинтимэктомия.

Непрямые методы реваскуляризации Реваскуляризующая остеотрепанация Стимуляция неоангиогенеза

Показания к операции: хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.

76. Аневризмы брюшного отдела аорты и артерий: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Аневризма - выпячивание стенки артерии (реже вены) вследствие её истончения или растяжения.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см.

Этиология

фиброзно-мышечная дисплазия - врожденная неполноценность аортальной стенки.

Приобретенные факторы:

-Атеросклероз сосудов

-Воспалительные изменения сосудистой стенки. (неспецифический аортоартериит,

специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, ревматизме.)

-Травмы аорты.( технические погрешности при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (стентирования аорты, тромбоэмболэктомии). + Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника

Факторы риска развития аневризмы

Артериальная гипертензия;Курение;

Наличие аневризм у других членов семьи. Пол: мужчины в возрасте старше 60 лет

Патогенез воспалительные (как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена) и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты → инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность.→ Каскад этих реакций →деградация экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты →проявляется увеличением содержания коллагена и ↓ эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости → прочность стенки аорты снижается.

Изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникает фиброз, сращение и вовлечение окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Клиника: Чаще без клиники.

Симптомы:

Ощущение пульсации в животе, подобной сердцебиению, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Тупая, ноющая боль в животе, в области пупка, чаще слева.

Косвенные признаки

Абдоминальный синдром: отрыжка, рвота, неустойчивый стул/запоры, отсут-е аппетитаИшиорадикулярный синдром: боли в пояснице, нарушение чувствительности и расстройства движений в нижних конечностях;

Синдром хронической ишемии нижних конечностей: боли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодания кожи нижних конечностей;Урологический синдром. боли и тяжесть в пояснице, нарушение мочеиспускания, появление крови в моче.

Предвестники разрыва: усиление болей в животе.

При разрыве аневризмы, внезапное ощущение усиления боли в животе, иногда иррадиирует в поясницу, паховую область и промежность, выраженная слабость, головокружение. - Это симптомы массивного внутреннего кровотечения.

Осложнения: расслоение и разрыв аневризмы, прорыв аневризмы в 12перстную кишку, нижнюю полую вену, забрюшинно или внутрибрюшинно, тромбозы

Диагностика:

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку.

При пальпации в верхней части живота слева - безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование.

При аускультации над аневризмой -систолический шум.

УЗИ (УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. ),

КТ с контрастированием, аортоангиография

Лечение: консервативная терапия (симптоматическая, возможно бетта блокаторы и статины), лечение сопутсвующей патологии особенно контроль ГБ

Хирургическое лечение:

При размере аневризмы менее 4,5 см. в диаметре - наблюдение сосудистого хирурга, т. к. риск операции превышает риск разрыва аневризмы аорты. Провести повторные УЗИ/КТ не реже 1 раза в 6 месяцев.

При диаметре более 5 см; более чем на 1 см. в год, - операция

Открытая операция ( срединный трансабдоминальный или внебрюшинный доступ слева)

протезирование аневризмы - при инфраренальных аневризмах аорты и/или аневризмах общей подвздошной артерии пациентам с хорошим или приемлемым хирургическим прогнозом. (Методика: замена расширенного участка аорты на специальный трубчатый протез, который вшивается на место аневризматического мешка)

эндоваскулярное протезирование- дистанционная имплантация специальных трубчатых протезов (стент-графтов) в зону поражения аорты изнутри через катетер, установленный в бедренную артерию. под спинальной или местной анестезией через небольшие разрезы/проколы в паховых областях.

Прогноз: Пятилетняя выживаемость после плановой операции протезирования брюшной аорты достигает 80 %, около 40 % живут после операции не менее 10 лет

77. Варикозная болезнь нижних конечностей: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения.

ВБ- полиэтиологическое заболевание, суть которого заключается в постепенном расширении подкожных вен и венперфорантов, развитии относительной клапанной недостаточности и возникновении патологического венозного рефлюкса. заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. (лекция)

Этиология: Генетическая предрасположенность, гормоны (беременностьПосле родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, дефицит эстрогенов, конституция (чаще высокие и большая масса), длительное стояние, нагрузки. Женщины чаще

Патогенез

В основе - хроническое воспаление и нарушение венозного оттока.

Слабость венозной стенки + Повышение венозного давления → Хроническое растяжение вен → Несостоятельность клапанов вен → Ретроградный кровоток (венозный стаз) → Нарушение микроциркуляции, расширение вен, повреждение эндотелия → функциональные/органические симптомы

Классификация CEAP

С – клиника.

0 – нет видимых или пальпируемых признаков хронич заболеван вен. 1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены.

2 – варикозно измененные подкожные вены.

ВБ- полиэтиологическое заболевание, суть которого заключается в постепенном расширении подкожных вен и вен-перфорантов, развитии относительной клапанной недостаточности и возникновении патологического венозного рефлюкса. заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Диагностика

Объективно

телеангиэктазы (это расширенные внутрикожные вены);

ретикулярные вены (это расширенные и извитые подкожные вены 1 – 3 мм в диаметре);

варикозное расширение подкожных вен (это подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя);

отек;

трофические расстройства.

Для дополнительной оценки функции клапанов и протяжённости обратного тока крови:компрессионные пробы с надавливанием на различные сегменты нижних конечностей;проба с натуживанием (пробу Вальсальвы);приём Парана — лёгкая попытка выведения пациента из состояния равновесия с целью вызова напряжения икроножных мышц

+ Флебография, МРТ-венография, КТ-венография. ультразвуковая допплерография,

окклюзионная плетизмография, дуплексное сканирование.

Лечение:

-компрессионная терапия различными видами бандажей (бинты длинной, средней, короткой растяжимости) или медицинского трикотажа 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.

Возвышенное положение нижних конечностей во время отдыха (не менее 30–40 минут после физических нагрузок)

Медикаментозное лечение:

•флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, цикло-3-форт); дезагреганты (трентал, курантил)

•противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)

•топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель, куриозин)

•антикоагулянты (гепарин, фраксипарин)

-Компрессионная склеротерапия: в/в склерозант для закрытия склеивания вены

Хир лечение:

•Флебэктомия- через разрезы в 3-5 мм с помощью специальных зондов удаляется больная вена. Сначала варикозно-расширенная вена в месте ее впадения в глубокую вену перевязывается и пересекается (это кроссэктомия). Далее проводится удаление пораженной вены. Операция ТрояноваТренделенбурга

•Минифлебэктомия. выполняется через проколы,

•Короткий стриппинг. - удаляется пораженный участок вены. Места проколов не требуют наложения швов

• Эндоскопическая диссекция вен- удаление пораженного участка вены под контролем эндоскопа. На пораженной вене делается разрез, в который вводят эндоскоп

Методы температурной облитерации (лазерная и радиочастотная)

Надили субфасциальная перевязка перфорантных вен

Криофлебэктомия

Эпифасциальную диссекцию перфорантных вен по Мюллеру

Транслюминальная механическая флебэктомия, лазерная коагуляция

СКЛЕРОТЕРАПИЯвведение в пораженную вену вещества, которое повреждает внутреннюю оболочку сосуда и приводит к развитию воспаления вены с последующей облитерацией (закупоркой) ее просвета.

Компрессионный трикотаж

по видам изделий (гольфы, чулки, колготки, чулок с застежкой на поясе, антиэмболические чулки), по степени давления (1 класс компрессии – 18-22 мм.рт.ст., 2 класс компрессии – 23-32 мм.рт.ст., 3 класс компрессии – 34 -46 мм.рт.ст., 4 класс компрессии – более 49 мм.рт.ст.).

Трикотаж 1 класса компрессии - при начальных проявлениях варикозной болезни и хронической

венозной недостаточности – незначительные отеки, чувство тяжести, усталости в ногах к вечеру, сосудистые «звездочки».

2 классапри более выраженных проявлениях венозной недостаточности, при нетяжелой

посттромбофлебитической болезни – умеренные отеки, наличие подкожных варикозно расширенных вен, трофических расстройств (гиперпигментация, дерматит, венозная экзема).

При трофических язвах, тяжелой посттромбофлебитической болезни - трикотаж 3 класса, но у

пожилых пациентов его применение ограничено из-за сложности надевания. + показан при лифедеме (лимфатический отек)

Профилактика.использование компрессионных чулок, поддержание нормального веса и регулярные физические нагрузки, прежде всего ходьба или плавание + самомассаж

79. Острый варикотромбофлебит нижних конечностей: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы

Варикотромбофлебит – форма тромбофлебита, в основе которой лежит поражение патологическим процессом варикознорасширенных поверхностных вен нижних конечностей.

Этиология и патогенез: застойный тромбофлебит (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);