Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

тромбоэмболия магистральных арт конечности, тромбоэмболия артер внутренних орг-ов; септич-ий эндокардит; септич-е пневмонии, пролежни

68. Методы клинического и дополнительного обследования при патологии аорты и артерий конечностей

Клиническое обследование

—острая резкая, ломящая или пульсирующая боль в груди или животе, которая может распространяться на спину, ягодицы, пах или ноги и наводить на мысль о расслоении аорты или другом остром аортальном синдроме, лучше всего описывается как «ощущение разрыва»;

—кашель, одышка, или затрудненное или болезненное глотание при больших аневризмах грудной аорты;

—постоянная или перемежающаяся боль в животе или дискомфорт, чувство пульсации в животе, или чувство «переполнения» после минимального приема пищи при больших аневризмах брюшной аорты;

—инсульт, транзиторная ишемическая атака, или хромота вследствие атеросклероза аорты;

—осиплость из-за паралича левого гортанного нерва при быстро прогрессирующих поражениях.

В некоторых случаях физикальное обследование, включая пальпацию и аускультацию живота, может выявить патологическую пульсацию артерий или турбулентный кровоток, шумы. Также необходимо сравнивать АД на обеих верхних конечностях.

Лабораторные исследования включают выявление сердечно-сосудистых факторов риска. Определение уровня биомаркеров в ранние сроки после появления симптомов может обеспечить более раннее подтверждение правильного диагноза визуализирующими методами и организацию потенциально спасающих жизнь мероприятий.

Рентгенография грудной клетки могут быть обнаружены аномалии формы и размеров аорты.

-У пациентов с подозрением на острый аортальный синдром (ОАС) рентгенография грудной клетки иногда может выявить другие заболевания.

-наличие нормального силуэта аорты не является достаточным, чтобы исключить наличие аневризмы восходящей аорты.

Ультразвуковое исследование

Трансторакальная эхокардиография Чреспищеводная эхокардиография

УЗИ брюшной полости для визуализации при заболеваниях брюшной аорты из-за его широкой доступности, безболезненности, низкой стоимости и возможности точно измерять размеры аорты, обнаруживать поражения стенки, включая интрамуральные тромбы или бляшки.

Допплерография и дуплексное сканирование

Допплерография — метод, с помощью высокочастотных звуковых волн, даёт возможность определить тип и скорость кровотока.

Дуплексное сканирование - можно увидеть как и с какой скоростью течёт кровь по сосудам, определить диаметр сосуда и степень сужения, а также структуру атеросклеротической бляшки.

Компьютерная томография для диагностики, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. Преимущества: малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность.

Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография- основана на распределении аналога глюкозы F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ), которая интенсивно захватывается гиперметаболическими клетками (например, воспалительными), и может быть использована для обнаружения сосудистого воспаления в магистральных сосудах.

Магнитно-резонансная томография- можно выявлять характерные особенности, важные для принятия клинических решений, включая максимальный диаметр аорты, форму и степень расширения аорты, вовлечение ветвей аорты в аневризматическое расширение или РА, взаимоотношения с окружающими структурами и наличие интрамурального тромба или гематомы.

Аортография При классической инвазивной (катетерной) аортографии визуализируются просвет аорты и ее ветви. В качестве метода исследования просвета сосуда ангиография обеспечивает получение точной информации о форме и размерах аорты, а также наличии каких-либо ее аномалий, хотя поражения самой стенки аорты, а также выстланные тромботическими массами аневризмы аорты, могут быть пропущены. + оценить тяжесть поражения и при необходимости провести коррекцию патологии коронарных артерий и ветвей аорты, оценить состояние аортального клапана и функцию левого желудочка.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Для оптимизации визуализации стенки аорты

Оценка жесткости аорты

- скорость пульсовой волны вычисляется как расстояние, пройденное пульсовой волной, отнесенное ко времени. Увеличение жесткости артерий приводит к увеличению скорости пульсовой волны. -индекс аугментации. -отношение ударной волны, возникающей во время увеличения давления в аорте, к отражённой волне, регистрируемой на сонной артерии и плечах во время систолы Каротидно-феморальная скорость пульсовой волны является «золотым стандартом» для определения жесткости аорты. Этот метод простой, точный, легковоспроизводимый, позволяющий точно прогнозировать наступление неблагоприятных событий

69. Аорто- и артериография в диагностике заболеваний аорты и артерий.

Аортография — это метод визуальной диагностики состояния аорты, при кот в нее вводится спец Rg контраст в-во, оно делает сосуд хорошо видимым на Rg аппарате.

Показания:

подозрения на разрыв (расслоение) стенки,

патологическое расширение (аневризму аорты),

обтурация (закупорка).

+можно с помощью этого метода провести эндоваскулярную операцию.

Метод позволяет выявить атеросклеротическое поражение аорты, артерий внутренних органов и их аневризмы.

Основная цель - оценка возможности выполнения эндоваскулярного сосудистого вмешательства.

Во время ангиографии можно оценить проходимость артерий брюшной полости, почек, печени и кишечника. Выявить тромбозы мезентериальных сосудов, аневризмы органов живота и забрюшинного пространства. + вспомогательный метод диагностики в онкологии: изучить рисунок сосудов пораженного органа и выполнить селективную эмболизацию опухолей и метастазов.

МЕТОДИКА: Перед проведением аортографии пациенту в/в вводятся седативные и обезболивающие пр-ты. Область паха выбривается и обезболивается. В крупный сосуд паховой обл вводится катетер, кот продвигают в аорту. Как только катетер достигает сосуда, врач начинает вводить через него краситель. По окончании введения рентгенконтрастного вещества делается несколько снимков.

Затем катетер вынимается и на место прокола накладывается тугая повязка.

После аортографии пациент находится под наблюдением врача еще несколько часов. Все это время необходимо лежать, согнув ногу, в которую вводили катетер.

Артериография- метод исследования артерий с применением рентгенологического излучения и введением в сосуд контрастного вещества.

Можем диагностировать

пат изм-я артерий, наличие опухоли в непосредственной близости от кровеносных сосудов,

уменьшение просвета канала,

закупорку артерий,

МЕТОДИКА: Исследуемого укладывают на операционный стол и делают локальную анестезию. После обезболивания устанавливается катетер, через который будет подана высококонтрастная жидкость. В зависимости от обследуемого участка кров-го сосудов используется разное количество жидкости (от 30 до 40 мг) и подаваться она может под разным давлением. После введения контраста делается ряд снимков. После завершения процедуры на место прокола накладывается давящая асептическая повязка, препятствующая кровотечению и заражению

70. Постпункционные осложнения в сосудистой хирургии (гематомы, ложные аневризмы, артериовенозные фистулы): определение понятия, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Пульсирующая гематома- пульсирующее опухолевидное образование (до 3см) в области пункции с экхимозом (кровоизлияние в кожу) и болью в области пункции в сроки от 2–5 сут после вмешательства или ограниченное/диффузное выпячивание сосудистой стенки либо полость, образовавшуюся около стенки сосуда, сообщающуюся с ее просветом в сроки от 2 до 5 сут после манипуляции.

Причины: при взятии артериальной крови, после установки артериального катера, при проведении внутрисосудистых операций. Чаще на общей или поверхностной бедренной артерии, но и при пункции плечевой или лучевой артерий.

Патогенез Полость, образовавшаяся на месте гематомы, представляет собой мешок, стенки которого состоят из сгустков свернувшейся крови и выпавшего фибрина. Этот фибрин затем подвергается гиалиновой дегенерации, становится изнутри ровным и гладким, а снаружи его развивается соединительно-тканная капсула в результате организации кровяных сгустков и тканевой реакции организма на гематому.

Полость гематомы сообщается с просветом поврежденного сосуда, поэтому кровь может свободно проникать из сосуда в полость гематомы и обратно. С образованием соединительно-тканной капсулы вокруг кровяной полости фибрин начинает изнутри покрываться сосудистым эндотелием, который надвигается на него с краев артериального отверстия. Пульсирующая гематома превращается в ложную, или травматическую, аневризму.

Клиника интенсивные боли в зоне пункции артерии (т.к гематома сдавливает близлежащий нервный пучок), локальное нарушение чувствительности, припухлость в зоне пункции артерии. жужжащий аневризматический шум синхронный с пульсом.

Лечение как при аневризме (будет ниже)

Постпункционная ложная аневризма- сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы.

Механизм образования: рассасывание тромба, закрывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растягивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с просветом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.

Клиника: м/б без симптомов; боль в паховой области

Диагностика:

Физикально ложную аневризму можно отличить от обычной гематомы по наличию пульсирующей массы в паху, аскультативно - по наличию локального шума.

цветное дуплексное сканирование места пункции: выявление сообщения (шейки) между просветом ложной аневризмы.

Лечение:

1.компресия: пальцевое прижатие шейки аневризмы под контролем УЗ-датчика в течение 1530 мин, → закрытие сообщения между просветом артерии и полости ложной аневризмы. В конце процедуры - контрольное УЗИ. Метод используется при размере дефекта стенки артерии до 2 мм; при размере дефекта артерии более 2 мм результативно хирургическое лечение.

2.инъекция тромбина в полость аневризмы под УЗ-контролем.

Операция: путем ушивания пункционного дефекта и опорожнения полости гематомы. Т.е рассекаются кожные покровы, артерия обнажается и дефект в ней ушивается.

Артериовенозная фистула это патологическое сообщение между артерией и веной. При образовании артериовенозной фистулы (АВФ) кровь течёт из артерии прямо в вену, минуя капилляры. Из-за этого ткани и органы, находящиеся ниже этой фистулы, получают меньше крови.

может возникнуть как осложнение такой процедуры как катетеризация полостей сердца. Если игла, использованная для катетеризации, пересекает артерию и вену, создаются предпосылки для образования артериовенозной фистулы

Небольшие АВФ могут никак не проявляться.

Обычно беспокоит пульсация в области расположения фистулы, редко возникают кровотечения.

Если АВФ или АВМ(артерио-венозная мальформацияврожденная патология) расположены поверхностно, могут наблюдаться:

увеличенные, набухшие вены, похожие на расширенные вены при варикозе;отёки рук или ног;пониженное артериальное давление;

дискомфорт, боли в сердце, постоянная усталость, усиливающаяся при нагрузке;учащённое сердцебиение в покое: частота сердечных сокращений более 80 уд. в мин;слабость и быстрая утомляемость конечности, которая усиливается при нагрузке, но может проявляться в покое.

Патогенез: В основе градиент давления. В артериях оно выше, чтобы кровь дошла до нужных тканей, в венах ниже. При возникновении фистулы кровь в артерии начинает делиться: часть идёт по артерии, а часть сбрасывается в вену, где давление ниже. Из-за этого происходит:

Уменьшается кровоток тканей, которые питались по артерииУскоряется кровоток в вене, в результате она увеличивается и становится извитой, её стенки со временем утолщаются.

Снижается скорость кровотока в артерии, из-за этого снижается артериальное давление и могут появиться симптомы артериальной недостаточности конечностей и тканей организма

Диагностика: Ультразвуковое дуплексное сканирование КТ МРТ, Исследование газового состава крови Контрастная ангиография

Лечение:

Компрессия под контролем ультразвука. используется ультразвуковой зонд для компрессии фистулы и блокировки кровотока через пораженные сосуды.

Эндоваскулярная эмболизация: В просвет фистулы вводят специальные спирали, которые закрывают просвет патологического соединения сосудов.

Открытая операция по перевязке и удалению фистул или мальформаций.

Профилактикадавящая повязка, покой конечности, постельный режим и др.), пациентоориентированная беседа с больным до и после манипуляций, которая позволяет значительно уменьшить число постпункционных гематом и последующих ложных аневризм.

71. Острая непроходимость артерий конечностей нетравматического генеза: этиология, патогенез, клиника, классификация острой ишемии.

Острая непроходимость артерий - Это внезапное нарушение кровотока по магистральным артериям с угрозой жизнеспособности питаемых ими тканей.

Этиология:

1. Эмболия приводит к = > изменению сердечного ритма и усилению сердечных сокращений изза дигитализации или дефибриляции. Чаще эмболия происходит при переходе нормального ритма в мерцательную аритмию.

2. Тромбозы.- частая причина артериальных тромбозов – облитерирующий атеросклероз, при котором происходит нарушение ламинарного кровотока, сочетающиеся гиперкоагуляцией и снижением фибринолитической активности. (триада Вирхова)

3.Повреждения и ранения сосудов.

4.Сдавление сосудов (гематома, отек тканей).

5.Вовлечение сосудов в патологический процесс (например, опухоль).

6.Сосудистый спазм.

7.Артериовенозная фистула.

Патогенез: Внезапное неадаптированное нарушение питания тканей → кислородное голодание, извращение обмена веществ → ишемия тканей или органов.

В зависимости от развития коллатерального кровообращения, компенсаторных реакций организма: НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ ТКАНЕЙ может быть полным или частичным.

нервно-рефлекторный спазм коллатералей и периферических сосудов дистальнее обтурации -

может усугубить течение ишемии

Клиника:

внезапные резкие боли в конечности вследствие развивающейся ишемии.

чувство ползания мурашек, онемения, возникают синюшные пятна на коже, и скоро больной перестает ощущать свою конечность или часть ее.

Быстро появляется резкая бледность и похолодание конечности, изменение поверхностной чувствительности, а затем и глубокой, исчезновение поверхностных и глубоких рефлексов.

Взависимости от уровня окклюзии нарушаются движения в том или ином суставе, исчезновение пульса дистальнее места окклюзии.

КЛАССИФИКАЦИЯ по клинике. Три стадии ишемии:

1-ая стадия - функциональных расстройств. Несколько часов. Острая боль в конечности, бледность и похолодание кожи. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, но ограничены. Восстановление кровообращения обеспечивает полное сохранение функций.

2-ая Стадия - органических изменений. 12-24 часа. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. При восстановлении проходимости сосуда можно сохранить конечность, но происходит полная утрата или резкое ограничение её функций.

3-я Стадия - некротическая - развитие гангрены. через 24-48 часов. Конечность утрачивает все виды чувствительности и возможность движения. Цианоз кожи, кожа сухая, затем черная.

При 1-й и 2-й стадии - восстановление проходимости артерии, при 3-й —ампутация.

Классификация степени ишемии:

1. Абсолютная (декомпенсированная) ишемия. Наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровообращения развиваются быстро и могут привести к гибели органа или ткани. Она уподобляется наложению жгута на конечность.

ФАЗЫ:

А. Фаза обратимых изменений- отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в период этой фазы восстановить нормальное кровообращение, функция пострадавшей ткани или органа восстановится.Эта фаза по времени неодинакова для различных органов. Для конечностей ≈ 2 ч.

Б. Фаза нарастания необратимых изменений. Обусловлена различной выживаемостью тканей. ≈ 6 ч.

Гепарин 10 000 ЕД внутривенно однократно,

ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг

фибринолитики (стрептокиназа);

Антиспастическая терапия (сосудорасширяющие, прокаиновые блокады).

Средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-аппараты на конечность).

Реополиглюкин 400-800 мл. в/в капельно-это плазмозамещающее

трентал по 5.0 мл. х 2 раза в/в- уменьшает вязкость крови и улучшает реологические свойства крови

препараты никотиновой кислоты в/в и в таблетках (ксантинол ).

Хирургическое лечение:

Радикальные операции

эмболэктомия,

ангиопластика,

стентирование,

шунтирование сосудов,

хирургическая баллонная тромбэктомия

требуется неотложная операция (в течение 12 часов с момента поступления больного) при ишемии 2- 3 степени.

При эмболии протекающей с ишемией 1 степени операция может быть отсрочена на 1 или несколько суток.

Если у больного тотальная контрактура пораженной конечности (вне зависимости от сроков заболевания), при необратимых изменениях => ампутация конечности.

Эндоваскулярные способы тромбэктомии:

•аспирационная;

•тромболизис;

•реолитическая тромбэктомия.

Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия

(операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через неё) )- если имеется воспринимающее периферическое русло.

При отсутствии - паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. Симпатэктомия.

Исходы: У части больных после восстановления кровотока в конечности, развиваются местные

иобщие нарушения = "турникетный синдром".

Местные связаны с развитием отека конечности

Общиегиперкапния гиперкалиемия, может привести к нарушению ритма сердца (даже до асистолии)

Развитию острой почечной недостаточности способствует гипотония.

Отдаленный прогноз неблагоприятный вследствие прогрессирования заболевания, приводящего к тромбоэмболии и гибели

73. Хроническая непроходимость артерий конечностей: этиология, патогенез, клиника, классификация хронической ишемии.

Причины:

1.Облитерирующий атеросклероз

2.Облитерирующий тромбангиит

3.Неспецифический аортоартериит

4.Диабетическая ангиопатия

5.Болезнь Рейно (ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол)

Патогенез: постепенная закупорка артерии атеросклеротической бляшкой

Классификация:

I стадия: не лимитирующая и не постоянная перемежающая хромота.

Характерны повышение чувствительности к холоду, судороги и парестезии, уменьшение волосяного покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослабление пульсации на стопах;

II стадия: лимитирующая перемежающая хромота

IIA стадия - дистанция без боли обычным шагом >200 м,

IIБ стадия - дистанция без боли < 200 м.

III стадия: боли в состоянии покоя.

Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы;

IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей – постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Классификация по течению:

1 стадия - компенсация - быстрая утомляемость, чувство тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп, перемежающаяся хромота через 200-500 м, онемение, мышечная слабость, покалывание. Облысение, кожа ног бледная, холодная. Ослабление пульса.

2 стадия - субкомпенсации - преходящие явления ишемии. Похолодание пальцев, выражен симптом перемежающейся хромоты. Кожа бледная, температура понижена. В покое ишемия исчезает.

3 стадия - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. Выраженные боли при ходьбе и в покое. Кожа сухая, бледная, с синюшными пятнами, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны. Возникают очаги некроза (на пальцах тёмно-синие пятна), пальцы синюшные и отёчные.

4 стадия - гангренозная. Выражены симптомы ишемии, боли постоянные и непереносимые. Нарастают отёк и цианоз, захватывающие всю стопу. Пальцы синюшно-чёрные, сморщиваются - развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции - влажная гангрена.

Клиника:

1. Боли: при нагрузке и в покое («перемежающая хромота»)

Боли возникают при ходьбе по ровному месту обычно внезапно и быстро не проходят. Больной вынужден остановиться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц. При подъёме в гору или по лестнице боли возникают быстрее.

Не лимитирующая «перемежающая хромота» - боль не сильная, движение возможно; Лимитирующая «перемежающая хромота» - боль сильная, вынужденная остановка;

По уровню атеросклеротического поражения:

•Высокая «перемежающая хромота» - боль в ягодичной области и бедре (при окклюзии аорты и подвздошной артерии),

•Типичная «перемежающая хромота» - боль в голени (при окклюзии артерий бедренноподколенного сегмента),

•Низкая «перемежающая хромота» - боль в стопе (окклюзия артерий голени);

2.Парестезии

3.Гипергидроз (влажность кожных покровов при тромбангиите, сухость и десквамация кожи, образование кожных трещин, ломкость ногтей - при атеросклерозе);

4.Остеопороз;

5.Исчезновение волосяного покрова;

6.Атрофия мышц, кожи и подкожно-жировой клетчатки (симптом «пустого пальца» или «пустой пятки», при надавливании длительно остаётся вдавление);

7.Некротические изменения - язвы (чаще пяточная область и фаланги пальцев), дистальная гангрена.

Диагностика: ПРОЧИТАЙ!

При аускультации сосудов в проекции брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий-

систолический шум.

Функциональные пробы.

-Оппеля: больной лежа на спине, поднимает ноги на 40-50 см и опускает через 3-5 минут - на стороне поражения цианотично-бледная окраска кожи;

-Самуэльса: больной, лежа на спине, поднимает ноги под углом 45 градусов, производит быстрое сгибание и разгибание стопы и через 5-10 секунд - на стороне поражения происходит резкое побледнение кожи;

-Голдфламма: делает то же самое и ощущает боли в стопе;

-коленный феномен Пальченкова: больной, сидя нога на ногу, через 5-10 секунд - на стороне поражения развивается парестезия, побледнение кожи и боль.

Специальные методы

• Ультразвуковая допплерография