Запоры, вздутие, боли, урчание в животе. Постоянный симптом – метеоризм, который остается даже после клизмы. Боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. Иногда запор сменяется диареей (парадоксальной), продолжительностью несколько дней и приводящей к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию.

Хирургическое лечение - удаление аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника.

62. Желудочные и кишечные свищи: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Свищ желудка и кишки — это патологическое сообщение просвета данных органов с поверхностью кожи или просветом другого внутреннего органа.

Этиология:

1)Врожденные

2)Травматические

3)Послеоперационные

4)Деструктивные заболевания органов брюшной полости

5)Редкие причины - Давление сосудистой аневризмы, гельминтоз.

6)Лечебные свищи - Питательные стомы: гастростома, еюностома. Разгрузочные: илеостома, колостома.

Локализация:

1)Высокие свищи - абдоминального отдела пищевода, Желудочный, Дуоденальный, Тощекишечный.

2)Низкие свищи - подвздошной кишки, Слепокишечный, Ободочные, Прямокишечный.

Пассаж кишечного содержимого в зоне свища:

Полный свищ - Кишечный химус полностью вытекает наружу через свищ Неполный свищ - Часть кишечного химуса вытекает наружу, остальная часть перемещается в дистальный отдел кишечника

Морфология:

Внутренний свищ – это патологическое сообщение просвета желудка, кишки с другим полым органом Наружный свищ – это патологическое сообщение желудка или кишки с поверхностью кожи

1)Сформированные свищи

2)Несформированные свищи - не имеют канала и открываются в брюшную полость или рану.

1.Губовидные.

2.Трубчатые.

3.Решетчатые.

1)Одиночный

2)Множественные: а - соседние б - удаленные,

в - смешанные

Клиническое течение:

1)Неосложненные свищи

2)Осложненные

а - Воспалительные и трофические осложнения – перитонит, Внебрюшинные затеки кишечного содержимого, абсцессы, флегмоны и нагноение операционных ран стенок живота, Околосвищевой дерматит, Желудочно-кишечные кровотечения, Гнойные заболевания легких и плевры, Сепсис б - Другие осложнения - Эвагинация приводящей петли, Параколостомическая грыжа, Рубцевание и нарушение функций колостомы.

Клиника:

воспаление: лихорадка, ознобы, потливость, жажда, отсутствие аппетита, сердцебиение, общая слабость, лейкоцитоз, увеличение содержания фибриногена более 4 г/л.

Симптомы местного и распространенного перитонита - локальная и распространенная боль в животе, локальное и распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, угасание кишечных шумов, пальпируемый воспалительный инфильтрат в брюшной полости, выделение по дренажам из брюшной полости и забрюшинного пространства желудочного тонкокишечного содержимого.

анемия, гипопротеинемия. диспротеинемия. водно-электролитные нарушения и белковоэнергетический дефицит.

Диагностика наружных свищей.

1)пульс, АД, ЦВД, ЧД. величина утраты массы тела, индекс массы тела, содержание белка, альбуминов и глюкозы. суточный диурез, мочевина креатинин. билирубин, трансаминазы, кислотнощелочное состояние. калий, натрий, хлориды.

2)исследования живота на перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, забрюшинные флегмоны – это рентген груди. УЗИ и КТ живота, Рентген ЖКТ с контрастом:.

3)Оценка локализации и величины наружного отверстия свища, состояния кожи, операционных ран и рубцов на переднебоковой стенке живота, выделений из свища

4)Зондирование и катетеризация трубчатого свища. Пальцевое исследование губовидного свища.

5)Эндоскопия – гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия.

Лечение:

1) Консервативное

-инфузия, энтеральное зондовое питание полное или дополнительное парентеральное питание.

-Защита кожи вокруг свища от ферментативных воздействий – это пасты, гипс, сухой крахмал, круглосуточная аспирация выделений из свища, введение в свищ белковых продуктов - сырого мяса, сухого молока, яичного белка

-Парентеральное введение лекарств, снижающих внешнесекреторную деятельность пищеварительных желез

-Обтурация кишечных свищей

2) Хирургическое а - Внебрюшинные способы закрытия неполных свищей - это использование мышечных лоскутов

на сосудистой ножке.

б - Внутрибрюшинные способы – это ушивание дефекта стенки без пластических приемов, с пластическим укрытием прядью большого сальника, мышечным лоскутом на сосудистой ножке, резекция кишечной петли со свищом, одностороннее и двустороннее выключение кишечной петли со свищом.

Исход при правильном лечение благоприятный (полное заращение свища)

63. Хирургические болезни и повреждения селезенки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блужающая

селезенка)

Добавочная - локализуется в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике.

Клиники нет.

Блуждающая - чрезмерная подвижность из-за удлинения ее ножки (селезеночно-почечной связки) и ослабления связок. Клиника - тупые, ноющие боли в левой половине живота. При перекруте селезеночной ножки - боли в левой половине живота, тошнота и рвота., пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная. Позднее инфаркт селезенки. Лечение – спленэктомия.

II. Травматические повреждения:

1- Открытые.

Клиника - симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность, тахикардия, снижение давления, снижение гемоглобина и гематокрита, ОЦК). симптомы раздражения брюшины или симптомы гемоторакса.

Диагностика – лапароскопия, УЗИ, КТ. Лапароцентез с шарящм катетером для выявления жидкости Лечение – спленэктомия. При небольших повреждениях - шов селезенки, резекция одного из полюсов, перевязка ветвей селезеночной артерии. При поверхностных разрывах - медицинский клей, фибриноген, диатермокоагуляция и плазменно аргоновая коагуляция.

2- Закрытые.

-Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы). Клиника: явления острой кровопотери; обморочное состояние; боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо; вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»; постгеморрагическая нарастающая анемия; при перкуссии притупление в отлогих местах; + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

-Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы). Клиника: «первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3

– 4 недель. «Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Лечение: без кровотечениянаблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии, тампонирование

III. Острые заболевания селезенки -Заворот, перекрут селезенки.

Клиника:

При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение – спленэктомия.

Инфаркт – из-за эмболии или тромбоза селезеночной артерии или ее ветвей.

Диагностика: УЗИ КТ и МРТ, радиоизотопное сканирование, Пункция органа, Рентгенологическое обследование со специальным контрастированием сосудистого русла

Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38, напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120, отсутствует лейкоцитоз. Небольшие инфаркты протекают латентно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс – из-за сепсиса, нагноения зоны инфаркта, непаразитарной кисты, гематомы, реже - переход инфекции с соседних органов.

Диагностика: узи, кт, радиоизотопное сканирование селезенки.

Клиника – боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, боль при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура высокая, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие органы.

Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника.

Кисты:

1- При абсцессе: спленэктомия

2- При кисте

*удаление большей части кисты с ее оболочками и обработкой внутренней выстилки аргонусиленной плазмой;

*резекция пораженной части органа с кистой;

*удаление селезенки вместе с пораженными участками органа и кистой (спленэктомия) и аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник;

*пункция кисты под контролем УЗИ и введение в полость склерозирующего раствора.

3- При инфаркте: Удаляют часть пораженного органа или иссекают его полностью.

4- При травме:

Тампонирование при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлевоперчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.

Показания:

1.Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.

2.Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.

Резекция селезенки

Показания:

1.Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.

2.Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.

3.Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.

Этапы резекции: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Спленэктомия

Показания:

1.Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

2.Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.

3.Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.

4.Повреждение патологически измененного органа.

5.Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.

6.Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Исходы

-постспленоэктомический синдром

-склонность к гнойно-инфекционным заболеваниям

-тромбоцитоз

-лейкоцитоз

65. Постспленэктомический синдром: клиника, профилактика.

Постспленэктомический синдром- патологическое состояние после спленэктомии,

характеризующееся снижением противоинфекционной защиты, коагулопатией.

Возникает в первые часы после спленэктомии

сопровождается высоким тромбоцитозом (более 300 000) → риск тромболитических осложнений

Клиника: резкое развитие гриппоподобного синдрома с последующим резким падением АД, уменьшением диуреза, судорогами, нарушением сознания.

Диагностика: бактериальный посев крови, ПЦР, прокальцитониновый тест, рентгенография грудной клетки.

Лечение: антибиотики, внутривенные иммуноглобулины, прессорные амины, антикоагулянты, антиагреганты, проводят интенсивную дезинтоксикационную, инфузионную терапию.

Профилактика: спленэктомия только при наличии показаний с аутотрансплентацией лиенальной паренхимы (↓ риск в 3-3,5 раза), назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия до и после операции, тщательное послеоперационное наблюдение за пациентом. Эффективно введение вакцины против менингококка, пневмококка, гемофильной палочки перед спленэктомией и после вмешательства по схеме вакцинации, применение тафтсинсодержащих средств в послеоперационном периоде.

66. Сепсис: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, классификация.

Сепсис- это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло.

Этиология:

при наличии каких-либо заболеваний (крови, онкологических, ВИЧ-инфекций, врожденных дефектов иммунной системы и др.);

на фоне приема иммунодепрессивных препаратов, противоопухолевых препаратов (цитостатиков), на фоне лучевой терапии;

как осложнение при ранениях, ожогах на фоне присоединения бактериальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой;

как осложнение после абортов;

на фоне внутрибольничных инфекций (через перевязочный материал, медицинский инструмент (катетеры, установленные в сосуд на длительное время), через воздух

Возбудители: грамположительные (стрептококки, стафилококки и энтерококки), грамотрицательные (Псевдомонас аэругиноза, Клебсиелла и энтеробактерии), грибы кандида.

Патогенез:

1.гиперергический

2.нормергический

3.гипоергический

По клинико-анатомическим признакам:

1.септицемия

2.септикопиемия (с метастатическими гнойными очагами)

По фазам клинического течения:

1.фаза напряжения - стимуляция гипофизарноадреналовой системы

2.катаболическая - нарушение метаболизма, преобладает катаболизм, нарушение КОС и водноэлектролитного

3.анаболическая - с 10-12 дня - восстановление обменных процессов (особенно протеины)

4.реабилитационная - полное восстановление обменных процессов

67. Хирургический сепсис: диагностика, лечение, исходы.

Сепсис- это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло.

Клиника: высокая температура, нарушение сердечного ритма (частота сердечных сокращений больше 90 ударов в минуту), частота дыхания (больше 20 в минуту), сниженное давление (верхнее — ниже 90 мм.рт.ст и др.

Поздние— сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, поражение центральной нервной системы (нарушение сознания), полиорганная недостаточность

Диагностика:

Анамнез (наличие заболеваний (крови, ВИЧ, онкология и тд); принимал ли иммунодепрессивные препараты, цитостатики, была ли лучевая терапия; ранения, ожоги, аборт)

Лабораторно:

-выделение возбудителя из крови (забирают не менее 2 проб крови из разных вен и проводят посев на питательную среду) Через 5-7 дней оценивается количество выросших колоний микроорганизмов, проводится идентификация возбудителя (Часты возбудители: грамположительные (стрептококки, стафилококки и энтерококки), грамотрицательные (Псевдомонас аэругиноза, Клебсиелла и энтеробактерии), грибы кандида) . + чувствительность возбудителя к антибиотикам

- ПЦР (метод выделения генетического материала возбудителя в крови). 1,5 часа

-прокальцитониновый тест – определение уровня прокальцитонина

-ОАК: прогрессирующая анемия; ↑лейкоцитов; тромбоцитопения

-Б/Х: ↑ билирубина и остаточного азота в крови; ↓ кальция и хлоридов в крови; гипергликемия, ↑ мочевины, мочевой к-ты

- ОАМ : белок, лейкоциты, эритроциты, содержание

Лечение:

Впервые 3 часа:

Определить уровень лактата; взять анализ на гемокультуру до назначения антибиотиков;

антибиотики широкого спектра;

кристаллоиды 30 мл на кг при гипотензии или лактате более 4 ммоль/л в течение первых 30– 45 минут.

Вазопрессоры.

Впервые 6 часов:

При стойкой гипотензии или при лактате более 4 ммоль/л - измерить ЦВД и сатурацию смешанной венозной крови; повторить анализ лактата, если он был изначально повышен. Целевые значения: ЦВД больше или равно 8 мм рт. ст., насыщение гемоглобина кислородом в верхней полой вене более 70%, среднее АД больше или равно 65;

Антимикробная терапия

1. Внутривенно в первый час с момента постановки диагноза.

2. Стартовая терапия одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей.

3. Пациентам с тяжелыми инфекциями, сочетанными с дыхательной недостаточностью и септическим шоком - комбинация бета-лактама с аминогликозидом или фторхинолоном при бактериемии, вызванной Псеудомонас аэругиноза. Комбинация бета-лактама и макролида - пациентам с септическим шоком при бактериемии, вызванной Стрептококкус пнеумониэ.

4. Длительность 7–10 дней.

Санация очага - в течение 12 часов с момента постановки диагноза. Когда источник - панкреонекроз, операцию отложить до появления четкой демаркации некротизированных тканей.

Профилактика инфекций

1.Селективная деконтаминация ротовой полости и селективная деконтаминация ЖКТ для снижения частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

2.Оральная форма хлоргексидина может для орофарингеальной деконтаминации.

Стабилизация гемодинамики:

1.Инфузионная терапия – Кристаллоиды, Альбумин. Начальная водная нагрузка у пациентов с септической тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию не менее 30 мл на кг.

2.Вазопрессоры – Норадреналин, адреналин. Вазопрессин 0,03 ед/мин может использоваться вместе с норадреналином. Допамин

3.Инотропы. Добутамин в дозе до 20 мкг на кг в минуту.

4.Глюкокортикостероиды - При нестабильной гемодинамике гидрокортизон в/в 200 мг в день.

Препараты крови - после устранения тканевой гипоперфузии при отсутствии ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, ИБС

Исходы: Инфекционно-токсич шок, септическое кровотечение из аррозированных сосудов;