Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

3. Селективная проксимальная – пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при ее повреждении – парез пилоантрального отдела и дискинезия желчных путей) Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) не требует применения операций дренажа. Самая эффективная

Чаще всего используют стволовую ваготомию с резекцией антрального отдела желудка или пилоропластикой. Либо проксимальную селективную без дренирующих желудок операций.

Показания к ваготомии

Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет.

Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.

Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.

Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.

Перфорация язвы.

Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Исходы: после резекции желудка летальность 1-5%, после ваготомии – 0,1-0,5%. Потеря трудоспособности после резекции2,5 мес, после ваготомии – 1,5 мес. Болезни оперирован желудка – в обоих случаях 15 %. У многих больных, перенёсших ваготомию, развивался «постваготомический синдром»- нарушение эвакуации содержимого желудка (м/б летальный исход)

57. Дополнительные методы исследования кишечника (лучевые и эндоскопические). Подготовка к исследованию.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) основной инструментальный метод диагностики болезней пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Плановую ЭГДС проводят утром натощак. Между последним приемом пищи и исследованием должно пройти не меньше 8–10 часов. Непосредственно перед процедурой пациентам нельзя курить, принимать лекарства, употреблять алкоголь.

Экстренную ЭГДС, например при желудочном кровотечении, выполняют в любое время суток.

Для улучшения переносимости и снижения чувствительности слизистой оболочки перед исследованием больному проводится орошение глотки анестетиком (1%-ный раствор лидокаина), если нет аллергии

Энтероскопия — это метод обследования тонкой кишки при помощи эндоскопа.

При помощи модифицированных фиброгастродуоденоскопов можно рассмотреть верхние отделы тонкой кишки (еюноскопия).

Конечные отделы тонкой кишки можно обследовать при помощи фиброколоноскопа (илеоскопия).

В последнее время - методика капсульной энтероскопиипациент проглатывает капсулу, в которой располагаются миниатюрная видеокамера и передатчик. Передвигаясь по тонкой кишке, камера фиксирует внешний вид слизистой оболочки

двухбаллонная энтероскопия (push-энтероскопия). push-энтероскоп длиннее и жестче, что позволяет более глубоко входить в тонкую кишку. Для выполнения этой процедуры

применяется телескопическая система, состоящая из энтероскопа и внешней трубки, оснащенной системой баллонов и помпой, нагнетающей воздух в кишечник. Позволяет визуально исследовать всю тонкую кишку, проводить биопсию и лечебные манипуляции (остановка кровотечения). Проводится под общим наркозом.

Колоноскопия —метод в диагностике заболеваний толстой кишки. Колоноскоп располагает специальным приспособлением для фотографирования, выполнения биопсий и удаления различных патологических новообразований. + оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки от слепой до прямой. За 3 дня до исследования назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также пшеничный хлеб грубого помола, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии, после второго завтрака, пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делаются две очистительные клизмы: в 20.00 и 21.00.

На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника, Седуксен).

Утром за 2 часа до исследования повторно выполняются очистительные клизмы (обычно в 08.00 и 09.00) до «чистой» воды.

Сейчас- слабительное Фортранс (3–4 пакетика). Вечером накануне исследования пациент разводит данный в воде и выпивает в течение нескольких часов более доступны для изученияпетли тощей кишки, так как они бывают заполнены контрастной

смесью в начальный период желудочного пищеварения. Легко изучается и нижний дистальный отдел подвздошной кишки, так как контрастная смесь задерживается по мере продвижения ее к слепой кишкеэту часть удобнее исследовать спустя 4–8 часов после приема контрастной смеси.

Наиболее простым рентгенологическим методом исследования является продвижение контрастной массы по тонкой и толстой кишкам (пассаж). Это исследование осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующие сутки, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке — на 3-й день.

Исследование толстой кишки проводится путем введения контрастной смеси per os или per rectum. Если per os-то применяют густую манную кашу с барием, реже полужидкую смесь. Спустя 2–5 часов после приема контрастную смесь находят в слепой кишке, восходящая кишка наполняется спустя 3–6 часов, нисходящая — спустя 6–12 часов. Это позволяет рентгенологически определить положение, размер, форму, смещаемость, болезненность отделов толстой кишки. Через 12–24 часа вся масса введенного контрастного вещества обнаруживается в сигмовидной и прямой кишках, а спустя 48 часов в толстой кишке можно обнаружить лишь следы контрастной смеси.

Рентгенологическое исследование толстой кишки с ректальным введением контрастной смеси

(ирригоскопия) выполняется с помощью клизмы. Чаще всего используется «двойное контрастирование» (контраст и воздух).

Раздувание исследуемого отдела кишечника воздухом способствует выявлению ригидности (инфильтрации) стенки.

Методом можно определить состояние слизистой оболочки, форму, положение, тонус и перистальтику отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний: опухолей, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости.

При подготовке к рентгенологическому исследованию толстой кишки за 2–3 дня пациенту необходимо отменить все лекарственные препараты, ослабляющие или усиливающие моторную деятельность кишечника (папаверин, Эуфиллин, Галидор, метоклопрамид, дротаверин), а также лекарственные травы аналогичного действия (бессмертник, мята, барбарис, тмин).

Накануне дня должны быть исключены продукты, вызывающие брожение в кишечнике (ржаной хлеб, молоко, мучные изделия, бобовые, капуста).

Перед исследованием не ужинать, после обеда принять слабительное — 30 г касторового масла. Перед сном выполняется очистительная клизма, лучше дважды с интервалом в 1,5–2 часа. Очистительная клизма делается и в 7–8 часов утра, ее повторяют через 2 часа

58. Хирургические осложнения неспецифического язвенного колита: классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы

НЯК – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагическигнойным воспалением слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

I. Кишечные (местные) осложнения: при выраженном воспалении стенки кишечника в течение продолжительного времени, что приводит к распространению воспалительного процесса с внутренней слизистой оболочки вглубь кишечной стенки.

1.Перфорация кишечной стенки. → в результате хронического воспаления стенка кишечника истончается, и со временем в ней может образоваться отверстие - вызывает перитонит + риск развития рака толстой кишки

2.Быстропрогрессирующий колит. - стенка всей ободочной кишки воспаляется, отекает и теряет тонус. Кишка расширяется и перестаёт нормально функционировать. На рентгенераздутые газом петли кишечника.

3.Токсический мегаколон - возникает при неблагоприятном течении быстропрогрессирующего колита. Оно проявляется острым нарушением тонуса толстой кишки и расширением её просвета более 6 см и сопровождается симптомами общей интоксикации. В результате расширения кишка теряет способность сокращаться и продвигать каловые массы и газы. Дилатация может быть полной (на протяжении всего толстого кишечника ) или сегментарной (когда расширен только какой-то участок).

Клиника: боль в животе, вздутие кишечника, высокая температура, общая интоксикация и обезвоживание, тахикардия более 120 ударов в минуту, лейкоцитоз → ЛЕЧЕНИЕ: декомпрессия (уменьшение давления газов) в кишечнике для предотвращения разрыва, для этого применяется назогастральный зонд (тонкая гибкая трубка, которая вводится для отвода газов из кишечника). Если в течение суток нет улучшения – то хирургическое лечение. Чаще у пожилых пациентов.

4.Стриктура толстой кишки. Нарушается прохождение каловых масс по толстой кишке и возникает кишечная непроходимость.

5.Кишечные массивные кровотечения. -при поражении крупных сосудов, кровоснабжающих кишечную стенку. Объем кровопотери ↑ 300 – 500 мл в сутки.

Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

II. Общие (системные) осложнения включают: лихорадку, слабость и потерю аппетита. (из-за воспалит-го процесса в кишечнике)

+ системные осложнения могут проявляться: Артритом; Остеопорозом и снижением прочности кости; Заболеваниями глаз; Заболеваниями печени и почек; Первичным склерозирующим холангитом; Желчекаменной болезнью; Панкреатитом; Болезнями кожи; Афтозным стоматитом; развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита.

Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения.

Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.

Со стороны печени - склерозирующий холангитХронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу

печени. + жировой гепатоз печени, хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений– калькулез желчного пузыря.

Клиника:

•Диарея: кашицеобразный стул может быть с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами. Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.

•Боли в животе, режущего и ноющего характера, чаще всего в левом боку.

•Вздутие живота.

•Снижение аппетита → потеря массы тела.

•Лихорадка.

•Нарушение водно-электролитного баланса → нарушения работы почек, сердца.

Диагностика:

Не определяется возбудитель по микробиологии.

Эндоскопия: Поражение прямой кишки, Отек, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии и сливающиеся язвы, Непрерывность поражения кишки.

Вероятный диагноз выставляется при наличии всех 5 критериев.

Морфологические изменения в толстой кишке:

-Воспалительная инфильтрация чаще в слизистой и подслизистой основе,

-Значительное полнокровие,

-небольшой отек.

-Лимфоцитарная гиперплазия в поверхностных слоях.

-Крипт-абсцессы.

-Секреция слизи нарушена значительно.

-Метаплазия панетовских клеток.

-Дисплазия эпителия при хроническом течении.

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Тотальная колоноскопия с илеоскопией

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

Анализ кала.

Исследование крови.

Общий анализ мочи.

Лечение:

Консервативное

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, салофальк, пентаса).

Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).

Иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат).

Антибиотики (цефалоспорины, метронидазол, ванкомицин).

Спазмолитики, вазелиновое масло, корреция дисбиоза. Антидепрессанты (эглонил, просульпин)

Показания к операции:

Осложнения– кровотечение

Токсическая дилятация ободочной кишки (расширение более 9 см при неэффективности декомпрессии, рецидив токсической дилятации, невозможность исключить прикрытую перфорацию).

Перфорация толстой кишки.

Рак на фоне колита.

Неэффективность консервативного лечения (резистентные формы)

o гормонорезистентная форма (Отсутствие эффекта в течение 2-3 недель),

oгормонозависимая форма (необходимость длительного, 6 и более месяцев, приема глюкокортикоидов).

Виды операций:

-Илеостомия с сохранением толстой кишки

-Сегментарная резекция ободочной кишки

-Гемиколэктомия

-Резекция терминального отдела тонкой кишки (по поводу ретроградного илеита).

-Удаление всей толстой кишки, прямой кишки и ануса (заднего прохода) - колпроктэктомия - создание постоянной илеостомы по Бруку (выведение конца оставшейся части тонкой кишки на переднюю брюшную стенку) и необходимость пожизненного использования калоприемников.

-У некоторых возможно удаление ободочной кишки, но сохранение прямой кишки и ануса. После этого тонкая кишка соединяется с прямой кишкойсохраняется функция физиологического держания стула.

59. Хирургические осложнения болезни Крона: классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы.

Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечника, при котором в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая, но и глубокие слои кишечной стенки вплоть до серозной оболочки.

Патоморфология в биопсии!)

Осложнения:

Наружные свищи (кишечно-кожные).

Внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные).

Инфильтрат брюшной полости.

Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Стриктуры ЖКТ.

Кишечная непроходимость.

Анальные трещины.

Парапроктит (при аноректальном поражении);

кишечное кровотечение.

КЛИНИКА:

Хроническая диарея (более 6 недель), чаще без примеси крови

боль в животе,

лихорадка и анемия неясного генеза

Клиника:

бессимптомно, либо регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев.

Вздутие живота и обильное отделение газа.

Диспепсические расстройства

Ректальные кровотечения

нарушения стула, чаще запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), боли вызываются пищей (гастроколический рефлекс)

Клиника дивертикулита - лихорадка, усиление болей, лейкоцитоз, диарея, появление в стуле слизи и крови, метеоризм, боль при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов, иногда признаки поражения брюшины.

Диагностика:

-лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

-Колоноскопия - обычные дивертикулы сами не видны, определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной слизистой вокруг.

При воспалении - устья деформированы, слизистая вокруг них отечна, гиперемирована.

-Обзорная рентгенография органов живота. - для исключения перфорации дивертикула (будет скопление свободного газа в брюшной полости)

-Ирригография: наличие множественных дивертикулов, асимметрией гаустр, изменение податливости кишки. Дивертикулы в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки.

При дивертикулите барий длительно задерживается в просвете дивертикула, отмечается его деформация и неровность контура

-Компьютерная томография.

-УЗИ (Утолщение стенки кишки, Воспаление околокишечной жировой клетчатки, Внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования, Внутристеночные свищи.)

-Цистоскопия и цистография.

Лечение:

Консервативное.

Бессимптомный дивертикулез - диета, богатая клетчаткой, отруби, балластные вещества, Мукофальк и Форлакс (слабительные).

Дивертикулез с выраженной клиникой- диета; витамины. препараты, нормализующие функцию кишечника(Хилак форте); спазмолитики, либо блокаторы кальциевых каналов (Децител).

При воспалении – 5-аминосалициловая кислота, салофальк. антибиотики; противодиарейные; ферменты; бактериальные препараты (колибактерин, бифидумбактерин, бификол).

показания к операции:

Экстренные: перфорация дивертикула; непроходимость; профузное кровотечение.

Плановые: образование хронического инфильтрата, симулирующего злокачественную опухоль; внутренние и наружные свищи; клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся лечению.

Виды операций:

резекция толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

При профузном кровотечении - гемиколэктомия

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза – метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов.

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома).

Резекция вовлечѐнного в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна).

После стихания воспалительного процесса (через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки.

61. Аномалии развития толстой кишки: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Аномалии развития кишечника – наследственные или врожденные патологии, возникающие внутриутробно на этапах формирования кишечной трубки под воздействием тератогенных факторов. Проявляются симптомами кишечной непроходимости: отсутствием кала, рвотой, признаками «острого живота».

ЭМБРИОГЕНЕЗ

с 3 недели гестации образуется кишечная трубка из эндодермы,

3 части кишечн трубки: передняя, средняя и задняя.

Из переднего отдела формируется глотка, пищевод, желудок, из средней – тонкий кишечний и проксимальная часть толстой кишки

Средняя часть открывается в желточный мешок, из нее: тонкий кишечний и проксимальная часть толстой кишки

из задней – дистальная часть толстого кишечника и прямая кишка.

срединные желточные артерии регрессируют, кроме одной, которая в дальнейшем превратится в верхнюю брыжеечную.

На 5 неделе происходит удлинение и поворот середины первичной кишки. Передняя и задняя часть остаются слепыми. Далее происходит поврот средней части киши на 90 градусов против часовой стрелки, затем поворачивается еще на 180 градусов и самопроизвольно вправляется и с этого момента до рождения происходит дальнейшая дифференцировка по отделам.

Классификация Г.И.Воробъева ( 1989)

-аномалии интрамуральной нервной системы

-врожденная ангиодисплазия толстой кишки

-врожденное удлинение толстой кишки:

-врожденное нарушение положения и фиксации толстой кишки:

-удвоение толстой кишки;

-сочетание различных аномалий;

аномалии развития и положения толстой кишки:

I. Врожденное нарушение роста ободочной кишки. Если на этапе развития эмбриона рост кишечной стенки останавливается, то возникает врожденное укорочение или отсутствие какого-

либо отдела ободочной кишки.

Долихоколон - удлинение одного из отделов ободочной кишки (норма 1-2 м)

Идиопатический мегаколон – это удлиненная и расширенная сигмовидная кишка (долихосигма) либо расширение нисходящей или всей толстой кишки (мегадолихоколон) при отсутствии зоны сужения и нормальной иннервации (по данным биопсии).

На рентгене - замедление пассажа контраста по всей длине толстой кишки с наиболее длительной задержкой в прямой кишке.

Лечение –консервативное. Операцию применяют при безуспешности консервативного, наличии хронической частичной кишечной непроходимости, выраженном расширении пораженного отдела кишки. Проводят резекцию расширенной части.

II.Положение и подвижность ободочной кишки

Нарушение фиксации ободочной кишки: правосторонний и левосторонний колоптоз, тотальный колоптоз, патологическая подвижность правых отделов ободочной кишки.

патологическая подвижность правых отделов ободочной кишки. Это состояние предрасполагает к завороту слепой кишки, илеоцекальной инвагинации, развитию болевого синдрома.

Ненормальная подвижность правой половины толстой кишки, обусловленна наличием общей брыжейки. Симптомы: боль в правой подвздошной области, постоянная, тупого характера, иногда приступообразная, иррадиирует в крестец, спину и нижнюю конечность. Стойкий хронический запор (связано с вторичными изменениями моторики правой половины ободочной кишки). метеоризм, сопровождающийся иногда шумом плеска в правой подвздошной области.

III. Ротационные аномалии. -в процессе эмбриогенеза были нарушены поворот и фиксация к задней стенке живота на одном из этапов

3 варианта незавершенного поворота кишечника:

1.Отсутствие ротации. -новорожденные умирают

2.Неполная ротация.

3.Мальротация (патологическая ротация).

IV. При нарушении процесса реканализации кишечной трубки может развиться атрезия толстой кишки, что приводит к острой кишечной непроходимости у новорожденного.

Внутрипросветные септы или стриктуры, удвоение толстой кишки, которое чаще всего локализуется в прямой кишке.

Существуют кистозные, дивертикулярные, трубчатые формы удвоения.

Образуется боковая, выстланная эпителием добавочная трубка или полость, имеющая все элементы определенной части пищеварительного тракта.

Большие кистообразные дубликатуры приводят к сдавлению кишки (клиника кишечн непроходимости) + Могут осложняться кровотечениями.

Лечение - иссечение дубликатуры с прилежащим к ней участком кишки. При больших по протяженности тубулярных кишечных дубликатурах -создание соустья между дубликатурой и полостью кишки.

V. Эмбриональные тяжи и спайки. Клиническинарушение кишечной проходимости

Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон) – это порок развития левой половины толстой

кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейснеровом) сплетениях.