Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022

- вирсунгодуоденостомия - создание окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков.

51. Вирсунголитиаз и стриктуры главного панкреатического проток: определение понятий, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

Хронический обструктивный панкреатит - наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо патологии Фатерова соска, блокирует поступление панкреатического сока в 12пертстную кишку. Причины развития: желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты, алкоголь. Встречается нечасто.

Клиника:

Рецидивирующий болевой синдром - периодически повторяющиеся высокой интенсивности боли, локализованные в верхнем отделе живота.

Увеличенная частота и объем стула.

Кашицеобразный, жирный, с признаками стеатореи кал содержит непереваренные частицы продуктов.

Рвота, тошнота, вздутие живота, урчание в желудке. Аллергические реакции.

Гипотония, общая слабость. Постепенное снижение массы тела.

Пожелтение белков глаз, кожных покровов, цианоз.

Диагностика:Биохимический и общий анализ крови выявляет повышенное содержание в крови глюкозы, лейкоцитов, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, а также скорости оседания эритроцитов. Общеклинический анализ кала и мочи, позволяющий установить нарушения экстректорной функции железы, и наличие, либо отсутствие в моче глюкозы. Секретинпанкреозиминовое тестирование, посредством которого производится оценка функционального состояния поджелудочной железы. Для постановки точного диагноза назначаются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), магнитно-резонансная томография (МРТ

Лечение:

Обструкция панкреатических протоков предполагает оперативное вмешательство. Консервативная терапия назначается только для симптоматического лечения.

Голод. В случае боли запредельного уровня целесообразно ввести внутривенно раствор Но-шпа (дротаверина).

Консервативное лечение проводится методами заместительной терапии для возмещения экзокринной деятельности поджелудочной железы.

Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики, а для снижения панкреатической секреторики - антисекреторные лекарственные средства.

Оперативное вмешательство обусловлено необходимостью хирургическим путем устранить причины сдавливания панкреатического протока.

В зависимости от клинической картины обструкционного панкреатита назначается: Папиллотомия, предусматривающая рассечение сфинктера.

Резекция, при которой частично удаляется пораженная область железы. Некрсеквестрэктомия, применяемая для полного удаления очага разрушения (деструкции) железы.

Определенную роль в лечении обструктивного панкреатита играет поддерживающее лечение методами физиотерапии, а также траволечение в периоды ремиссии заболевания.

52. Кисты и свищи поджелудочной железы: определение понятий, этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

1) Киста поджелудочной железы — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит.

Классификация:

врождённые – истинные: имеют внутреннюю эпителиальную выстилку

приобретённые – ложные (псевдокисты)- состоят из фиброзной тканиэто и есть посттравматические

Этиология:

острый панкреатит: кисты на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреатической клетчатке.

хронический панкреатит

травма ПЖ и её протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ.

Патогенез и патоморфология

Повреждающий фактор → клетки органа разрушаются → воспаление: приток нейтрофилов, лимфоцитов, отвечающих за воспаление → отек и отграничение поврежденного участка от здоровой ткани. На границе между ними растет соединительная ткань, образуются грануляции и рубцовая ткань. Поврежденные участки постепенно уничтожаются клетками иммунной системы, и на их месте возникает полость. В ней может накапливаться воспалительный экссудат или сок поджелудочной железы, если есть сообщение с её протоками, если + вовлечены сосудыкровь

Клиника:

Кисты небольших размеровбессимптомно.

Симптомы, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление, смещение соседних органов.

o Тупые ноющие боли в верхней половине живота, o диспепсия, слабость, похудание,

o повышение температуры,

o наличие опухолевидного образования в животе.

o При расположении крупной кисты в головке - механическая желтуха.

Осложнения: Кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, свищи, компрессия соседних органов.

Диагностика:

Объективно: безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота с четкими наружными границами, округлой, или овальной формы, с гладкой поверхностью.

Лабораторные исследования: небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.

Рентген - оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу.

УЗИ - гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы.

Тонкоигольная биопсия стенки кисты.

Цистография.

КТ

Эндосонография: четко визуализирует расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, + можно взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.

Лечение:

Показания:

-размеры более 3х сантиметров;

-нарушения пищеварительной функции;

-постоянные жалобы на острую боль.

Хирургическое лечение:

-Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы. -Внутреннее дренирование кисты.

-Наружное дренирование кисты

Операции: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы. При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное

пункционное дренирование.

При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы – пункционная цистогастроанастомоз /

эндоскопический цистогастроанастомоз или открытая операция.

Исходы: после дренирования МБ осложнения: свищевой ход в 12 перстную кишку, инфицированная псевдокиста подпеченочного пространства

2) Свищи - это патологическое сообщение протоков с внешней средой (наружные) или внутренними полыми органами (желудок, тонкая или толст кишка)- (внутренний свищ)

+могут быть:

Полными: При обтурации проксимальной части протока, весь панкреатический сок выделяется наружу

Неполными: основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку, часть по свищу.

Причины:

нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку.

Наружные свищи - после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной.

Болезни оперированного желудка – это следствие хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

Классификация

1.Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; постгастррезекционная астения; синдром малого желудка; синдром приводящей петли (функциональный); пищевая аллергия; гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы.

2. Органические поражения: рецидив язвы; желудочно-кишечный свищ; синдром приводящей петли (механический); рубцовые деформации и сужения анастомоза; рак культи желудка; пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ – это комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.

Клиника. Слабость, потливость, головокружение, обмороки, приливы жара, сердцебиение, иногда боли в сердце. Развиваются через 10—15 минут после приема пищи. Тяжесть и распирание в эпигастрии, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Приступы после приема углеводной или молочной пищи

Легкая степень — реакция на сладкие, молочные блюда, учащение пульса на 15 ударов в минуту, продолжается 15—30 минут. Масса нормальная.

Средняя степень — реакция на любую пищу. Учащение пульса до 30. АД лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность от 45 минут до часа. Дефицит массы до 10 кг.

Тяжелая степень — из-за слабости больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении 1,5—3 часа. Учащение пульса более чем на 30. АД лабильное, повышение систолического и снижение диастолического. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс. Дефицит массы более 10 кг.

Диагностика.

сбор анамнеза (хирургическое вмешательство на желудке)

демпинг-проба - измерение АД и ЧСС до и после приема пищи;

ФГДС – большой диаметр гастроэнтероанастомоза. имеет округлую форму (в N – щелевидный)

Нарушен обмен Na+, K+, Cl-, Ca2+, анемия

резкое снижение ЦВД

рентгенологическое исследование желудка с бариевым контрастомусиленная (широкой струёй за 5-15 минут) эвакуация бария через анастомоз, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки.

Лечение.

Консервативное при легкой и средней степени - высококалорийное питание (5—6 раз в день) небольшими порциями, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда на пару или отварные.

препараты атропина, ганглиоблокаторыдля замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки

Заместительная терапия - соляная кислота с пепсином, панкреатин, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция,

магния, белковые препараты (гидролизаты).

Хирургическое: при тяжелой степени - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика:

интерпозиция сегмента тонкой кишки между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка.

Профилактика - органосохраняющие вмешательства в сочетании с ваготомией. наложение гастродуоденоанастомоза.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг синдром) - развивается через 2—3

часа после приема пищи. Из-за избыточного выделения инсулина при повышении уровня глюкозы крови.

Клиника. Слабость, головокружение, чувство голода, сосущая боль в эпигастрии, дрожь, сердцебиение, снижение АД, иногда брадикардия, бледность, пот.

Лечение. при легкой и средней степени – правильное питание, режим труда и отдыха. аналог соматостатина – октреотид, который тормозит выработку БАВ.

Ликвидация демпинг-синдрома.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

Так как замедлен пассаж дуоденального содержимого (приводящей петли) в отводящую петлю. Эвакуация желудочного содержимого происходит активнее в приводящую петлю.

Клиника - тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в правой подложечной области, больше справа, отрыжка. Затем обильная рвота, после нее облегчение.

Диагностика – на рентгене - застой дуоденального содержимого.

Лечение - щадящая диета, противовоспалительная терапия, повторные промывания желудка. Устраняют гипопротеинемию и анемию. Переливание крови и плазмы, спазмолитики и витамины.

Операции: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика; Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру; Дуоденоеюноанастомоз; Энтеро-энтероанастомоз по Брауну; Резекция 12-перстной кишки; Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка; Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1; Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине;

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ

Клиника - боль в подложечной области, слева от срединной линии и ближе к пупку. успокаивается после еды. Усиливается после острой и кислой пищи.

Диагностика - внутрижелудочная рН-метрия - нахождение свободной соляной кислоты в желудочном соке. тест медикаментозной ваготомии. ФГДС.

Лечение - Если язва маленьких размеров, свободна от пенетрации, то иссекаем с сохранением второй полуокружности кишки и ушиваем дефект поперечно с дальнейшей ререзекцией желудка и стволовой ваготомией.

Если язва большая, и пенетрирует в органы- резекция желудка с анастомозированной петлей кишки, несущей язвуанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.

54. Постгастрэктомический синдром: определение понятия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы, профилактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1)Органические - Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов, Послеоперационный панкреатит, Хронический анастомозит

2)Функциональные - Постгастрэктомическое истощение, Постгастрэктомическая анемия, Щелочной рефлюкс-эзофагит, Демпинг синдром, Диарея

ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКОЕ ИСТОЩЕНИЕ.

Патогенез: - Из-за отсутствия резервуарной функции желудка и механической обработки пищи.

Из-за отсутствия пепсина и других ферментов - недостаточное расщепление белка,

из-за отсутствия соляной кислоты - недостаточная денатурация и гидролиз белков, уменьшение всасываемости железа и улучшение условий для развития микроорганизмов.

При отсутствии привратника происходит быстрый пассаж пищи. + нарушение работы поджелудочной, на которую падает большая нагрузка по перевариванию.

Клиника - быстрое насыщение, тошнота, рвота. снижение мышечной массы, иммунодефицит, иногда отеки. общая слабость, головокружение, снижение аппетита.

Диагностика - Гипопротеинемия и гипоальбуминемия Лечение – Питание дробное 6 раз в день. Высокобелковая диета с механическим и химическим щажением. ограничение легкоусвояемых сахаров.

После еды принять положение лежа под углом в течение 30 минут. улучшение функций поджелудочной (глюкоза с инсулином, витамины В, панкреатин и соляная кислота).

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ

Ранний возникает через 15–20 минут после еды, особенно продуктов, содержащих легкоусваиваемые углеводы, которые создают высокое осмотическое давление в просвете кишечника.

Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке рефлекторно провоцирует выброс эндокриноцитами кишечника вазоактивных кишечных пептидов, а высокое осмотическоедавление в просвете кишечника приводит к уменьшению объему циркулирующей плазмы крови.

В ответ на гиповолемию активируется симпатическая нервная система.

Поздний синдром (гипогликемический) возникает через час и более после еды. Быстрое всасывание углеводов приводит к неадекватному выбросу инсулина и глюкагона

поджелудочной,функция которой нарушена.

Клиника - слабость, темнота в глазах, шум в ушах, сердцебиение, потливость и тремор. Затем присоединяется схваткообразная боль в животе и диарея.

Лечение – при легкой и средней степени – правильное питание, режим труда и отдыха. аналог соматостатина – октреотид, который тормозит выработку БАВ.

ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Париетальные клетки слизистой желудка вырабатывают внутренний фактор Касла, способствующий

всасыванию витамина B12 в тонком кишечнике. Витамин B12 способствует синтезу гема и участвует в образовании коферментных форм витамина В9, который необходим для нормальной пролиферации гемопоэтических клеток. Также снижается всасывание железа из-за выключения из пассажа пищи ДПК, и из-за отсутствия соляной кислоты снижается всасывание негемового железа. В итоге возникает мегалобластная анемия.

Клиника - Слабость, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек, сердцебиение, одышка при нагрузке, обмороки, стенокардия. Желтушность. Жжение кончика языка, боли в языке. лакированный язык. Дисфагия. Парестезии, шаткость походки.

Диагностика – из-за ускоренной гибели эритроцитов в костном мозге - повышение непрямого билирубина, уробилирубинурия, много стеркобилина в кале. В крови – гиперхромия.

Лечение – внутримышечно цианокобаламин 1000 мкг 4-6 недель.

Профилактика - раз в месяц внутримышечно 1000 мкг витамина В12 и перорально фолиевую кислоту, препараты железа.

ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Из-за заброса желчи и панкреатического сока из кишечника в просвет пищевода. Клиника – боль в груди, сухой кашель.

Лечение – реконструкция анастомоза с образованием арефлюксного клапана. Профилактика – коррекция режима питания.

55. Пострезекционный синдром: определение понятия, методы резекции желудка, клинические исходы после резекции желудка, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

Болезни оперированного желудка – это следствие хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

Классификация

1.Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; постгастррезекционная астения; синдром малого желудка; синдром приводящей петли (функциональный); пищевая аллергия; гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы.

2. Органические поражения: рецидив язвы; желудочно-кишечный свищ; синдром приводящей петли (механический); рубцовые деформации и сужения анастомоза; рак культи желудка; пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ – это комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.

Клиника. Слабость, потливость, головокружение, обмороки, приливы жара, сердцебиение, иногда боли в сердце. Развиваются через 10—15 минут после приема пищи. Тяжесть и распирание в эпигастрии, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Приступы после приема углеводной или молочной пищи

Легкая степень — реакция на сладкие, молочные блюда, учащение пульса на 15 ударов в минуту, продолжается 15—30 минут. Масса нормальная.

Средняя степень — реакция на любую пищу. Учащение пульса до 30. АД лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность от 45 минут до часа. Дефицит массы до 10 кг.

Тяжелая степень — из-за слабости больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении 1,5—3 часа. Учащение пульса более чем на 30. АД лабильное, повышение систолического и снижение диастолического. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс. Дефицит массы более 10 кг.

Диагностика.

сбор анамнеза (хирургическое вмешательство на желудке)

демпинг-проба - измерение АД и ЧСС до и после приема пищи;

ФГДС – большой диаметр гастроэнтероанастомоза. имеет округлую форму (в N – щелевидный)

Нарушен обмен Na+, K+, Cl-, Ca2+, анемия

резкое снижение ЦВД

рентгенологическое исследование желудка с бариевым контрастомусиленная (широкой струёй за 5-15 минут) эвакуация бария через анастомоз, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки.

Лечение.

Консервативное при легкой и средней степени - высококалорийное питание (5—6 раз в день) небольшими порциями, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда на пару или отварные.

препараты атропина, ганглиоблокаторыдля замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки

Заместительная терапия - соляная кислота с пепсином, панкреатин, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция,

магния, белковые препараты (гидролизаты).

Хирургическое: при тяжелой степени - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика:

интерпозиция сегмента тонкой кишки между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка.

Профилактика - органосохраняющие вмешательства в сочетании с ваготомией. наложение гастродуоденоанастомоза.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг синдром) - развивается через 2—3

часа после приема пищи. Из-за избыточного выделения инсулина при повышении уровня глюкозы крови.

Клиника. Слабость, головокружение, чувство голода, сосущая боль в эпигастрии, дрожь, сердцебиение, снижение АД, иногда брадикардия, бледность, пот.

Лечение. при легкой и средней степени – правильное питание, режим труда и отдыха. аналог соматостатина – октреотид, который тормозит выработку БАВ.

Ликвидация демпинг-синдрома.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

Так как замедлен пассаж дуоденального содержимого (приводящей петли) в отводящую петлю. Эвакуация желудочного содержимого происходит активнее в приводящую петлю.

Клиника - тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в правой подложечной области, больше справа, отрыжка. Затем обильная рвота, после нее облегчение.

Диагностика – на рентгене - застой дуоденального содержимого.

Лечение - щадящая диета, противовоспалительная терапия, повторные промывания желудка. Устраняют гипопротеинемию и анемию. Переливание крови и плазмы, спазмолитики и витамины.

Операции: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика; Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру; Дуоденоеюноанастомоз; Энтеро-энтероанастомоз по Брауну; Резекция 12-перстной кишки; Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка; Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1; Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине;

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ

Клиника - боль в подложечной области, слева от срединной линии и ближе к пупку. успокаивается после еды. Усиливается после острой и кислой пищи.

Диагностика - внутрижелудочная рН-метрия - нахождение свободной соляной кислоты в желудочном соке. тест медикаментозной ваготомии. ФГДС.

Лечение - Если язва маленьких размеров, свободна от пенетрации, то иссекаем с сохранением второй полуокружности кишки и ушиваем дефект поперечно с дальнейшей ререзекцией желудка и стволовой ваготомией.

Если язва большая, и пенетрирует в органы- резекция желудка с анастомозированной петлей кишки, несущей язвуанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.

56. Ваготомия в лечении язвенной болезни: виды ваготомий, показания, клинические исходы.

Ваготомия – это органосохраняющая операция, направленная на снижение кислопродуцирующей функции желудка путем пересечения блуждающего нерва или его ветвей.

Виды:

1.Стволовая – пересечение обоих стволов выше или ниже диафрагмы.

процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. → происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Всегда + дренирующая операция! (пилоропластика или гастродуоденостомия).

2.Селективная – пересечение обоих стволов ниже прохождения печеночной и чревной ветвей

разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. +

дренирующая операция. Селективнуюредко используют