Otvety_gospitalnaya_khirurgia_2022
.pdfОТВЕТЫ ГОСП ХИРУРГИЯ 2021
1. Методы клинического и дополнительного обследования больных при хирургической торакальной хирургии.
-В билетах нет;
-ответ с инета + учебник
1)ЖАЛОБЫ:
кашель (сухой, влажный, периодический, постоянный),
отхождение мокроты (количество), отхождение мокроты по утрам,
одышка,
дисфагия,
чувство тяжести за грудиной,
кровохарканье,
субфебрилитет,
тахикардия.
2)Объективное обследование (осмотр)
Осмотр. одышка, ее характер и выраженность, цианоз, на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, симметричность и форму грудной клетки и симметричность участия обеих ее половин в акте дыхания. Тип, характер и частоту дыхания. Периферический пульс и его основные параметры. Наличие или отсутствие симптомов интоксикации. Осматривают фаланги пальцев («часовые стёкла» и «барабанные палочки» патогномоничные при гнойных процессах в лёгких, например, при бронхоэктатической болезни).
Пальпация. Тургор кожных покровов, лимфатические узлы, голосовое дрожание, верхушечный сердечный толчок.
Перкуссия. Описывают характер перкуторного звука:
-ясный лёгочный (лёгочная ткань),
-если тимпанитто это воздух;
-притупление, тупость (инфильтрация лёгочной ткани, жидкость).
+ Сравнительная перкуссия. Топографическая перкуссия: определение сердечной тупости, границы патологического перкуторного звука.
Аускультация. Оценивают хрипы, шум трения плевры, особые типы дыхания, характерные для патологических процессов.
3)ЛАБОРАТОРНО: ОАК, ОАМ, б/х, газы крови, исследование мокроты.
4)Спирометрия позволяет оценить состояние внешнего дыхания измерением легочных объемов при помощи спирометра.
5)Проба Вотчала—Тиффно — функциональная проба для оценки трахео-бронхиальной проходимости путем измерения объема воздуха, выдыхаемого после максимального вдоха в первую секунду форсированного выдоха.
Дополнительные методы
1)Обзорная рентгенография органов грудной клетки- показано всем больным. Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это нередко дает возможность не только выявить патологические изменения в легких и плевре, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.
2)Линейная томография – метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта.
3)КТ- Рентгенологический метод диагностики, позволяющий детально и послойно обследовать мягкие ткани и внутренние органы
4)МРТ лёгких
5)Бронхография - рентгеноконтрастный метод исследования бронхиального дерева, позволяющий оценить состояние бронхов до их самых мелких разветвлений.
Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью специального эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных бронхов
6)Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких после введения в них контрастного вещества. Исследование производят для уточнения операбельно при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозных аневризм и др.
7)Контрастное исследование пищевода
8)Ультразвуковое исследование с допплерографией- при обследовании внутренних органов с хорошим кровоснабжением или же наполненных жидкостью. УЗИ грудной клетки помогает разграничить инфильтрацию в лёгком и жидкость в плевральной полости, что не возможно сделать при рентгенографии.
9)Медиастиноскопия — диагностическая процедура у больных с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения.
10)Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, произвести биопсию.
11)Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и корня легкого.
12)Биопсия легкого. Закрытые биопсии - чрескожно с помощью режущей иглы, аспирационной иглы или через Фибробронхоскоп; открытые биопсии - требуют торакотомии. Из аспиратов биопсий производят цитологические исследования.
13)Сцинтиграфия легких. Исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования помогает в установлении диагноза легочной эмболии.
2. Долевое и сегментарное строение легких. Значение сегментарного строения легких для клинической практики.
-В билетах: Сегментарное строение легких. Значение сегментарного строения легких для клинической практики;
-Ответ с документа
Легкие состоят из долей, разделенных междолевыми щелями. Щели не доходят до корня легкого, поэтому доли соединены перемычками легочной паренхимы.
ПРАВОЕ ЛЁГКОЕ
3 доли: верхняя; средняя; нижняя. Доли состоят из сегментов и разделены щелью
Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью.
Нижняя доля отделена от верхней и средней долей косой щелью
Бронхолегочный сегмент - участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с легочной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены.
Верхняя доля: С1 – верхушечный сегмент, С2 – задний сегмент, С3передний сегмент.
Средняя доля: С4 - латеральный сегмент, С5 - медиальный сегмент.
Нижняя доля: С6 - верхний сегмент, С7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент, С8 - передний базальный сегмент, С9 - латеральный базальный сегмент, С10 - задний базальный сегмент.
ЛЕВОЕ ЛЁГКОЕ
2 доли: нет средней.
Верхнюю и нижнюю долю делит косая щель
Верхняя доля: С1-2 — верхушечно-задний сегмент, С3 — передний сегмент, C4 — верхний язычковый сегмент, C5 — нижний язычковый сегмент.
Нижняя доля: C6 — верхний сегмент, C8 — передний базальный сегмент, С9 — латеральный базальный сегмент, С10— задний базальный сегмент.
Сегменты состоят из легочных долек — это участки паренхимы, внутри которых разветвляется мелкий дольковый бронх диаметром около 1 мм до концевой бронхиолы.
Разветвления бронхов от главного до концевой бронхиолы образуют бронхиальное дерево.
Концевые бронхиолы делятся на дыхательные, респираторные, бронхиолы 1-4 порядков.
Последние ветвятся на альвеолярные ходы, а они после ветвления заканчиваются альвеолярными мешочками.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы образуют альвеолярное дерево, или легочную паренхиму.
3. Диагностическая и лечебная бронхоскопия: показания, противопоказания, виды бронхоскопов. Диагностические и лечебные манипуляции при бронхоскопии.
-в билетах есть
-ответ документ
Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных бронхов
Показания:
Диагностическая
Хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких и плевры;
Острые гнойные заболевания легких и плевры;
Центральные и периферические опухоли бронхов, опухоли трахеи;
Кисты и опухоли средостения, медиастинальные лимфоаденопатии;
Туберкулез органов дыхания;
Диффузные заболевания легких неясной этиологии;
Повреждения трахеи, бронхов и легких, рубцовые и воспалительные стенозы, бронхиальные свищи.
Упорый кашель, бронхообструктивный синдром.
Кровохарканье и легочное кровотечение.
Аномалии легких.
Лечебная
хронические гнойные заболевания легких и бронхов;
острые гнойные заболевания легких;
инородные тела нижних дыхательных путей;
легочные кровотечения;
обструкция нижних дыхательных путей, обтурационный ателектаз легкого.
Рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов.
Бронхиальные свищи.
Опухоли трахеи и крупных бронхов.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, болезни внутренних органов в стадии декомпенсации.
Виды бронхоскопов
Гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп): Из-за небольшого диаметра фибробронхоскоп может продвигаться в нижние отделы бронхов, практически не травмируя их оболочку. используется для диагностики заболеваний дыхательных путей, в том числе их нижних отделов. Можно визуализировать патологию и удалить инородные тела небольшого размера
Жесткий бронхоскоп (жесткая полая трубка): уже нельзя рассмотреть мелкие бронхи
(больше диаметр). Применяется для: борьбы с кровотечением, расширения просвета бронхов, удаления крупных инородных предметов из дыхательных путей, удаления слизи и жидкости из легких, промывания бронхов и введения растворов лекарств, удаления опухолей и рубцов.
Использовать его с анестезией - Ригидная бронхоскопия - проводить манипуляции на трахеобронхиальном дереве более
крупными инструментамиригидный бронхофиброскоп Фриделя: состоит из рукоятки с осветительной системой и набора бронхоскопических трубок.
Диагностические манипуляции
щипцевая биопсия,
игловая пункционная биопсия,
фрюоресцентная хромобронхоскопия с введением фотосенсибилизаторов,
бронхоальвеолярный лаваж, установление источника кровотечения.
Лечебные манипуляции
аспирация из дренирующего бронха, из полости распада, промывание полости,
введение антибиотиков в бронхи, сосудосуживающих и муколитиков,
изъятие инородного тела,
экстренная остановка внутреннего кровотечения
4.Торакоскопия и видеоторакоскопия: показания, противопоказания, методики выполнения.
- есть в билетах - ответ из документа
Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью торакоскопа. С помощью этого метода можно осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, произвести биопсию.
Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и корня легкого. Сочетает в себе возможности диагностических и оперативных вмешательств.
ТОРАКОСКОПЫ:
жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов
фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости
Показания для диагностической торакоскопии:
•экссудативные плевриты неясной этиологии;
•пиопневмоторакс;
•подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения
•пороки развития висцерального и париетального листков плевры;
• субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении.
Показания для лечебной торакоскопии:
•разрушение спаек;
•лечение спонтанного пневмоторакса;
•лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов;
•плевродез при злокачественных плевральных выпотах.
Противопоказания
двустороннее поражение легких, сопровождающееся выраженной дыхательной недостаточностью;
заболевания сердца с тяжелыми нарушениями ритма и сердечной недостаточностью 3 степени;
геморрагические диатезы;
тяжелое состояние больного вследствие заболеваний различных внутренних органов (печени, почек);
облитерация плевральной полости.
Техника торакоскопии.
Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов.
Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку.
Точка разреза в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии,
Обложить стерильными салфетками, кожу обработать антисептиками.
После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром.
При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема.
Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости.
Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разрезавторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций
5.Плевральная пункция: показания, методика, осложнения. Исследование плевральной жидкости.
- есть в билетах - ответ из документа
Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. В норме количество плевральной жидкости не более 15 мл.
Показания: подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости
гидроторакс,
эксудативный плеврит,
хилоторакс неясного генеза,
пиоторакс, пиопневмоторкс,
гемоторакс,
пневмоторакс,
пневмогемоторакс,
карциноматоз плевры,
Методика:
Используется
игла с тупым срезом (1,5 – 2 мм, длиной 8 – 12 см), герметично соединенная с системой для откачивания жидкости,
стерильная емкость 100 – 200 мл,
два кровоостанавливающих зажима,
емкость для плевральной жидкости,
стерильные пробирки с питательными средами предметные стекла,
антибиотики, анестетики,
шприц Жане,
1- Положение пациента сидя на стуле лицом к спинке. Рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула.
2- Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. 3- Местная анестезия (р-р новокаина)
4- Если:
-пневмоторакс: прокол в 3-4 межреберье по передней или средней подмышечной линии.
-удаление жидкости (гидроторакс): прокол в 6-7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.
У слабых больных жидкость аспирируют:
а) в горизонтальном положении на больном боку в 6-ом межреберье по лопаточной линии, направляя иглу вперед и кнаружи, к внутренней поверхности боковой грудной стенки; б) в полусидячем положении в 6-ом межреберье по задней подмышечной линии, направляя иглу внутрь и к задней грудной стенке.
5- Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения (до 1,5 л жидкости).
6- Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее тугое бинтование грудной клетки.
7- Материал должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час
Осложнения:
Обморок, коллапс. ( в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления.)
Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметичности пункционной системы и травмы иглой легкого.
Переход серозного плеврита в гнойный.
Внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов.
Ранение печени и селезенки возможно в результате неправильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положения купола диафрагмы.
Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой кишок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, не распознанной перед пункцией.
Исследование плевральной жидкости:
Макроскопическое изучение определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкости По характеру:
-Транссудаты (невоспалительные жидкости)
-Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические, хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).
Цвет и прозрачность Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные;
Относительную плотность определяют с помощью урометра.
Микроскопическое исследование: позволяет детально изучить клеточный состав пунктата.
Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате).
Клетки мезотелия распознают по большим размерам, округлой или полигональной форме.
Опухолевые клетки
Жировые капли- встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.
Кристаллы холестерина Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.
6.Легочное кровотечение: причины, клиника, диагностика, неотложная помощь на догоспитальном этапе. Транспортировка больного в специализированную клинику.
-в билетах есть
-ответ с документа
Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани, трахеи и бронхов. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) выделяется при кашле, либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве.
Причины:
закрытая или открытая травма легкого, трахеи и бронхов,
аспирация инородным телом,
Острые инфекционные деструкции
Туберкулез
Рак
может развиться как осложнение при заболеваниях, связанных с повышенной кровоточивостью (ДВС-синдром, болезни печени, системы крови и др.).
Классификация:
В зависимости от количества выделенной крови при кашле различают три степени легочных
кровотечений (По Стручкову):
I степень - небольшое выделение до 100 мл крови одномоментно или в течение нескольких часов. II степень - среднее кровотечение от 100 мл до 300 мл.
III степень - большое кровотечение, выделение от 300 до 500 мл крови; профузное кровотечение - более 500 мл крови
I степень (кровохарканье):
а - 50 мл/сут; б - от 50 до 200 мл/сут;
в - от 200 до 500 мл/сут.
II степень (массивное кровотечение):
а- от 30 до 200 мл/ч;
б - от 200 до 500 мл/ч.
III степень (профузное кровотечение):
а- 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких; б - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объёма кровопотери.
Клиника:
Развивается внезапно во время кашля, ему может предшествовать кровохарканье,
Жидкая алая кровь с пузырьками воздуха
При аускультации легких крупно- и среднепузырчатые булькающие хрипы на стороне кровотечения.
Если поражаются сосуды небольшого калибра, то возможна самостоятельная остановка кровотечения в результате свертывания крови. В доле легкого, выключенной из вентиляции обтурирующим сгустком крови, развивается ателектазирование с последующим формированием пневмонии
Диагностика: