32. Симптомы поражения ссс, выявляемые при перкуссии.

Нарушение границ относительной сердечной тупости может быть как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения.

• Наиболее частые причины расширения границ относительной сердечной тупости: врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит, фиброэластоз. Причинами горизонтального положения сердца и в связи с этим расширением чаще всего левой границы могут стать заболевания других органов и систем — метеоризм, асцит, атония диафрагмы, опухоли средостения, правосторонние пневмо- и гемоторакс, экссудативный плеврит.

• Уменьшение границ относительной сердечной тупости, как правило, обусловлено внесердечными причинами, например эмфиземой легких.

• Отсутствие различия между абсолютной и относительной тупостью при перкуссии является признаком экссудативного перикардита.

33. Симптомы поражения ссс, выявляемые при аускультации. Графическое изображение аускультативных шумов.

Изменения тонов сердца могут быть в виде ослабления, усиления, появления акцента и раздвоения.

• Ослабление (приглушенность) обоих тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную стенку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких. При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном перикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.

• Ослабление I тона на верхушке является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана. Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты, значительном уменьшении подвижности створок аортального клапана, недостаточности клапанов аорты.

• Усиление (акцент) тонов сердца наблюдается у здоровых детей при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед. Акцент возникает при более высоком расположении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке.

• Усиление I тона на верхушке (громкий, хлопающий тон) может выслушиваться при митральном стенозе.

• Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активном закрытии створок клапанов аорты), является признаком гипертрофии левого желудочка.

• Акцент II тона над легочной артерией — признак легочной гипертензии. Встречается при стенозе митрального клапана, недостаточности митрального клапана, ОАП, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

• Раздвоение тонов патологического генеза классифицируется как «ритм перепела», который выслушивается на верхушке и в V точке при стенозе митрального отверстия, характеризуется появлением после короткой паузы после II тона дополнительного III; или «ритм галопа», который выслушивается при миокардите, пороках сердца, гипертонической болезни, тяжелом инфекционном заболевании, сопровождающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы. Звучанием он напоминает стук копыт бегущей лошади. Чаще выслушивается в области верхушки и на основании сердца.

Шумы являются неотъемлемой диагностической составляющей врожденной и приобретенной патологии сердца и сосудов. При выслушивании сердца врач должен решить, зависит ли этот шум от анатомических изменений клапанного аппарата (порок сердца), функционального состояния сердечной мышцы (атонические и гипертонические шумы) или же он вовсе не связан с изменениями сердца (экстракардиальные шумы).

Место формирования шума	Органические причины	Органофункциональные причины	Неорганические функциональные причины	Неорганические физиологические причины
Сердечные	Органическое поражение сердца (эндокардит, поражение хорд, травма, опухоли сердца)	Нарушение функции сердца при органических поражениях (миокардите, пороках сердца, аритмиях)	Нарушение функции сердца при внесердечных поражениях	В здоровом организме и при здоровом сердце (вибрационный легочный шум)
Внесердечные	Резкое сдавление сердца и крупных сосудов внесердечным процессом	Трение листков перикарда	Расширение крупных сосудов выше клапанов,обусловленное действием токсинов	Трение здоровых серозных листков (сердечнолегочных, сердечно-серозных)
Смешанные	При сочетании двух-трех причин и более

Звуковая характеристика шума должна включать следующие элементы: громкость; высоту; тембр; продолжительность; локализацию; эпицентр; проводимость; зависимость от положения тела и фазы дыхания. По отношению к фазам сердечной деятельности различают систолические и диастолические шумы.