По действующему законодательству ДН не требуется, но по новому приказу и у геронтологических больных диспансерное наблюдение через 1,3 и 6 месяцев, по показаниям ОАК, ОАМ, ФОГ.
Задача №3
Пациент 35 лет, по профессии грузчик, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку кислым, тошноту, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой 0,3 - 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.
Вопросы:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования.
Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.
Решите вопросы экспертизы ВН
Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.
Выпишите рецепт и лист нетрудоспособности на весь период лечения.
Эталон ответа
Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, впервые выявленная, одиночная язва по задней стенке размерами 0,3*0,5 см, НР-ассоциированная. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивный рефлюкс-эзофагит (эндоскопически неактивный). Хронический гастрит, Нр- ассоциированный (?).
Диагноз поставлен:
На основании жалоб: на боли в эпигастральной области через 3-4 часа после еды и в ночное время, заставляющие его просыпаться.
На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.
На основании данных осмотра: язык обложен белым налетом, живот при пальпации болезненный справа от средней линии живота выше пупка.
На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета.
Хронический нр-ассоциировонный гастродуоденит, обострение.
На основании жалоб: чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.
На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.
На основании данных осмотра: живот при пальпации болезненный справа от средней линии живота выше пупка.
На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - в желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована. Уреазный тест на наличие Н. pylori–положительный.
ГЭРБ.
На основании жалоб: на почти постоянную изжогу.
На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.
На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью.
Назовите необходимые дополнительные исследования:
Общий (клинический) анализ крови развернутый (возможно анемия)
бх
Исследование кала на скрытую кровь
- Повторное эндоскопическое исследование (подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики) для контроля после лечения.
- Морфологический (гистологический) метод (с целью подтверждения наличия НР вторым методом)
- экг
Суточное мониторирование внутрижелудочного pH
Госпитализация целесообразна учитывая впервые выявленную патологию.
Режим амбулаторный
Диета (частое (5-6 раз), дробное питание, исключить: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
Прекращение курения, посещение школы по отказу от курения
Отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием
Нормализацию режима труда и отдыха
Санаторно-курортное лечение (в ремиссии) Медикаментозная терапия:
Caps. Rabeprazoli 0,02 по 1 капсуле 2 раз в день за 30 минут до еды в течение 14 дней
Tabl. Clarithromycini 0,5 по 1 таблетке 2 раз в день в течение 14 дней
Tabl. Amoxicillini 1,0 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней
Tab. Itopridi 0,05 по 1 т. 3 р/д за 30 мин. до еды 4 недели
нетрудоспособность средние сроки при обострении 20-28 дней.
Пациента необходимо взять на диспансерный учет в течение 5 лет с момента последнего обострения, периодичность осмотров – 1 раз в 12 месяцев, прием (осмотр, консультация) гастроэнтеролога 1 раз в год. Санация ротовой полости, ЛОР-органов.
Через 2 недели после отмены ИПП провести ФГДС.
Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии — 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии,
рекомендуется сдавать общий анализ крови 2—3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год — при стойкой ремиссии.
Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.
ЗАДАЧА №.4
Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью сроком 24-25 недель с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру тела 38,50, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.
Беременность первая. Начиная с 16 недели периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Анализ мочи - все поле зрения покрыто лейкоцитами. АД 130/90 мм рт.ст. пульс 106 в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременности. Окружность живота 85 см, высота стояния дна матки 26 см (на уровне пупка). Положение плода неустойчивое. СБП 156 уд/мин, ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, отверстие закрыто. Мыс крестца не достигается. Экзостозов нет. Выделения молочного цвета.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования.
Назначьте лечение.
Решите вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и определите тактика в отношении беременности.
Принципы диспансерного наблюдения по заболеванию.
Выпишите б/лист и рецепт.
Эталон ответа
Хронический гестационный пиелонефрит, обострение. Беременность 1, _ недель.
Диагноз поставлен на основании боли в поясничной области, температура 38,50, тахикардия 106 в минуту, озноб, частое болезненное мочеиспускание на фоне беременности, резко положительный симптом поколачивания справа,
в моче ДОЛЖНО БЫТЬ ПОВЫШЕНИЕ лейкоцитов, в анамнезе периодические боли в поясничной области, чаще справа.
ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, моча на посев и чувствительность к антибиотикам. СКФ. Кровь на сахар, креатинин и мочевину, УЗИ почек. Консультация уролога, нефролога
Режим постельный на период лихорадки, лечение амбулаторное.
Диета с ограничением соли, консервантов, маринадов; обильное питье низкоминерализованных вод; коленно-локтевое положение на 10-15 мин несколько раз в день; сон на здоровом боку.
Tabl. Amoxicillini + Clavulanici acidi 0,5+0,125 3 раза в день 10- 14 дней,
Tabl. Canephroni по 2 т. 3 раза в день
Сроки ВН – 14-18 дней.
ДН????
ЗАДАЧА 5
Больной К., 48 лет, прораб на стройке, обратился на прием к участковому врачу с жалобами на усиление кашля, с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (беге, подъеме по лестницу), потливость, субфебрильную температуру по вечерам. Ухудшение состояния в течение 2 недель, связано с охлаждением. Лечился домашними средствами. В анамнезе неоднократно подобные ситуации, связанные с простудой, ОРВИ. Ежедневный кашель более 10 лет. Последний год кашель отмечает на запахи красок, резком изменении температуры воздуха. Курит с 14 лет по 1 пачке в день.
Аллергологический анамнез благоприятный, наследственность не отягощена. Употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает. Материально- бытовые условия хорошие. Женат имеет двух здоровых детей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы с легким цианозом. Грудная клетка бочкообразна, ригидна, симметрично участвует в дыхании, частота дыханий 22 в минуту, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое. При дыхании выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет.
Проведено лабораторно-инструментальное исследование:
Общий анализ крови: эритроцитов 4,3 х 1012/л; Hb 168 г/л; лейкоцитов 9,3 х 109/л; п - 2%; с-56%; лимфоцитов - 40%; моноцитов -2%; СОЭ 26 мм/час.
Общий анализ мочи - без патологии.
Общ белок 78,5 г/л; альб 58%; глоб 1 - 4,0%; 2 - 8,6%; - 16%; -18%. СРБ +.
Общий анализ мокроты: цвет сероватый, характер - слизисто-гнойный, консистенция полувязкая, микроскопия: плоский эпителий 0-3 в п/зр, альвеолярный эпителий 5-15 в п/зр, лейкоцитов 10-20 в п/зр.
СПГ: ЖЕЛ - 80%, ОФВ1 - 58% от должной величины, после пробы с беротеком - ОФВ1 - 69%
Флюорография: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Назначьте дообследование.
Назначьте лечение с учетом фазы заболевания, оформите рецепт.
Определите схему диспансерного наблюдения и решите вопрос о возможности санаторно- курортного лечения.
Решите вопрос экспертизы трудоспособности, выпишите б/л.
Эталон ответа к задаче
Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелой степени тяжести, с выраженной симптоматикой (САТ>10, mMRC>2), GOLD D, фенотип эмфизематозный с частыми обострениями, хроническая дыхательная недостаточность 1 степени. Хроническое легочное сердце, БПНПГ.
Данный диагноз был поставлен на основании:
Жалоб пациента: на усиление кашля, с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (обычная ходьба по ровной местности, иногда с остановками (по шкале mMRC-2), потливость, субфебрильную температуру по вечерам.
Анамнеза заболевания: Ухудшение состояния в течение 2-х недель, связано с охлаждение. В анамнезе 3-4 раза в год подобные ситуации, связанные с простудой, ОРВИ. Ежедневный кашель более 10 лет. Курит с 14 лет по 1 пачке сигарет в день. Индекс курильщика 34 пачка лет.
Данных объективное обследования: Кожный покров с легким цианозом. Грудная клетка бочкообразная, ригидная, симметрично участвует в дыхании, частота дыхания 22 в минуту, перкуторно над всеми отделами легких ясный легочной звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое. При дыхании выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы.
Анализ мокроты на ВК, чувствительность к а/б, Эхо-КГ, пульсоксиметрия (если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов артериальной крови), тест с 6минутной ходьбой, ПСВ, консультация пульмонолога, консультация кардиолога,.
Лечение: амбулаторное, отказ от курения, вакцинация (1 раз в год от гриппа, 1 раз в 5 лет пневмококк). Дыхательная гимнастика
Tabl. Amoxicillini + Clavulanici acidi 0,5+0,125 по 1 табл. через 8 часов во время еды, 7 дней;
Sol. Tiotropii bromidi 0,0000025 + Olodateroli 0,0000025 (SpioltoRespimat) по 2 вдоха 1 р/д утром длительно
Tabl. Ambroxoli 0,03 по 1 т. 3 раза в день 5 дней
ДН по III группе с осмотром терапевта и пульмонолога не менее 2 раз в год. ОАК, глюкоза, общий анализ мокроты, спирография, бронходилятационный тест, флюорография, пульсоксиметрия, ЭКГ, ЭХОКГ (по показаниям), КТ ГК (по показаниям) - 1 раз в год.
Базисная бронхолитическая терапия фитотерапия, иммуномодуляторы, галотерапия, лечение сауной. Санаторно-курортное лечение возможно на климатических курортах Крыма, курортных зонах Кавказа, Санкт-Петербурга, средней полосы России.
Больной временно нетрудоспособен 20 - 21 день.
Если надо диспансер:
1. ДН с осмотром терапевта и пульмонолога не менее 1-3 раза в год.
2. Длительность диспансерного наблюдения- пожизненно.
Показатели: отсутствие или уменьшение частоты обострений, функция внешнего дыхания, сатурация кислорода в крови
· ОАК,
· глюкоза,
· общий анализ мокроты,
· спирография с бронходилатационным тестом,
· флюорография,
· пульсоксиметрия,
· ЭКГ.
ЭхоКГ (по показаниям), КТ ГК (по показаниям) - 1 раз в год.
Задача 6
Больной В. 65 лет. Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 300 - 400 м, подъеме на 3 этаж – привычная физическая активность), сердцебиение, слабость.
An.morbi. Около 10 лет ИБС, полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области, ухудшение самочувствия в течение месяца, появились вышеописанные жалобы. Принимает лозартан 50 мг, метопролол тартрат 50 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 20 мг, кардикет 20 мг 2 раза в день, нитроглицерин – при появление одышки с положительным эффектом.
An.vitae. Пенсионер. Вредные привычки – курит с 30 лет по 0,5 пачки в день, алкоголь употребляет по праздникам. Наследственность отягощена по ССЗ – у мамы инсульт 64 года. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 40 лет.
St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 186 см, ОТ – 92 см. Кожный покров чистый, влажный. Отечность голеней. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 18 в мин. Перкуторно: левая граница сердца по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона в I точке. Систолический шум над аортой. Пульс 86 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические оправления в номе.
Пациенту было проведено обследование:
1.ОАК – эр -4,7*10 12/л, Hb 152 г/л , тромб. – 250* 10 9/л, СОЭ 10 мм/ч.
ОАМ – уд.вес – 1030, сахар – отр., белок – отр.,
глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.
липидный спектр: ОХ – 6,8 ммоль/л, триглицериды – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 5,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,9 ммоль/л,
ЭКГ - ЭОС влево, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.
ЭХОКГ – уплотнение стенок аорты. ТЗСЛЖ – 1,1 см, ТМЖП - 1,2 см. ИММЛЖ - 130 г/м2, ФВ – 47%. Гипокинезия в передне-перегородочной области с распространением на верхушку
креатинин – 98 мкмоль/л., СКФ – 69 мл/мин/1,73 м2.
калий - 4,2 ммоль/л
тест с 6 минутной ходьбой- 400 метров.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Назначьте дообследование пациента.
Назначьте терапию
Составьте план диспансерного наблюдения.
Оформите медицинскую документацию (б/л, рецепт).
Диагноз.
Осн: ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от месяц, год, передне-перегородчной области). Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемое течение АГ, риск 4 (оч высокий). Целевое АД <130-139/70-79. ГЛЖ. ХСН IIа стадия ФК 2 (NYHA), с промежуточной ФВ=47%. Дислипидемия. Избыточная масса тела (ИМТ 26,7 кг/м2). Риск SCORE очень высокий. Хроническая обструктивная болезнь легких?
Дообследование.
Расчет ПТВ, оак, ХС общий, лпнп, тг, лпвп, креатинин+скф, общий белок, альбумин,АЛТ, АСТ, глюкоза, экг, эхокг
Обследование по рекомендациям ХОБЛ – рентгенография ОГК, спирография с пробой, оценка пациента по шкале mMRC, CAT, пульсоксиметрия.
Терапия.
Режим амбулаторный, отказ от курения, ограничение потребления поваренной соли и жидкости, умеренная физическая активность, контроль массы тела, ежегодная вакцинация против гриппа
Tabl. Acidi acetylsalicylici 75 мг утром 1 раз в день после еды
Tabl. Lozartani 50 мг 1 раз в день по прежней схеме (иАПФ – переносимость, анамнез?)
Tabl. Rosuvastatini 40 мг 1 раз в день (контроль АСТ, АЛТ, липидов)
Tab. Ezetimibi 0,01 1 р/д независимо от приема пищи, длительно
Tabl. Bisoprololi 2,5 мг 1 раз в день утром с титрацией по ЧСС (до достижения ЧСС 55-60)
Tabl. Spironolactoni 25 мг 2 раза в день
«скорая помощь» - Aer. Nitroglycerini 1% р-р 400 мкг сублингвально 1 доза
консультация кардиолога – решение вопроса о ЧКВ
Диспансерное наблюдение 2-4 р/год пожизненно. Каждый осмотр – АД, ЧСС, ОАК , б/х , липидный спектр , ОАМ , ЭКГ, ХМ , ЭхоКГ , рентген ОГК , BNP/ pro-BNP , кардиолог 1 р в год.
ЗАДАЧА 7
У пациентки К. 58 лет, при прохождении диспансеризации определена глюкоза в крови 6,4 ммоль/л.
Жалобы на общую слабость.
An.vitae. перенесенные заболевания - около 15 лет гипертоническая болезнь, АД 135/85– 150/95 мм рт. ст., на фоне постоянного приема Бисопролола 5 мг в сутки, Гидрохлортиазида 25 мг в сутки. За последние пять лет прибавила в весе 14 кг.
Вахтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии нет. Менопауза с 50 лет. Беременностей 2, родов 2.
St.pres.: Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 91 кг, рост 162 см, ИМТ
-34,7 кг/м2, ОТ – 123 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 94 уд. в мин. АДd 140/80 мм.рт.ст. АДs 140/20 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание по поясничной области отрицательное. Физиологические оправления в номе.
Пациенту было проведено обследование:
1. Глюкоза крови (повторно) – 6,8 ммоль/л.
2. HbA1c – 7, 2%
Липидный профиль: холестерин общий – 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,7 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л;
Альбумины в моче – 200 мг/сутки.
Креатинин 121 мкмоль/л; СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI (по амбулаторной карте СКФ менее 60 мл/мин диагностируют около 2-х лет).
АСТ 28 ед, АЛТ 26 ед.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Назначьте дообследование пациента.
Назначьте терапию
Составьте план диспансерного наблюдения.
Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).
Диагноз:
СД 2 типа, впервые выявленный, целевой уровень HbA1c < 7,0%. Риск 4
Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая). ХБП С3б (СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI от …дата!) А2.
Гипертоническая болезнь стадия III, неконтролируемое течение АГ, риск 4. Целевое АД <130-139/70-79. Дислипидемия. Метаболический синдром. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,7кг/м2, по абдоминальному типу).
Дообследование:
ОАМ,
ОАК
Бх: мочевина, калий сыворотки, мочевая кислота, общий белок, натрий,)
Коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген)
Офтальмолог. ЭХОКГ.
ФОГ,
УЗДГ БЦА
Лечение: Лечение:
Режим амбулаторный.
Диета. Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки), соли и т.д.
Физическая активность.
Обучение в школе сахарного диабета и АГ. Контроль гликемии и АД, ЧСС. Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c –
Tab.Linagliptini 0.005 1р/д
Tab.Bisoprololi 5 мг 1 раз в день
Tab.Atorvastatini 80 мг (0,08).
Tab. Perindoprili 0,002 по 1 т. 1 р/д утром, с титрацией дозы каждые 2 недели, под контролем АД длительно.
Tab. Hydrochlorthiazidi 0,025 по 1 т. 1 р/д утром длительно
1 раз в 3 месяца пожизненно.
ЗАДАЧА 8????????????????????
Диагноз:
Впервые выявленная пароксизмальная форма фибрилляция предсердий. CHA2DS2-VASc 3 балла. EHRA 2b. HAS-BLED= ?.
ХСН ФВ? IIБ ФК ?
Артериальная гипертензия II стадия 2 степени, риск высокий. Риск SCORE высокий или очень высокий? ЯБДПК, ремиссия.
Диагноз ФП установлен на основании данных анамнеза: сердцебиение последние 6 месяцев, Жалоб: сердцебиение, данных аускультации, данных ЭКГ. Пароксизм форма - так как сердцебиения в
течение нескольких часов, самостоятельно купируются, постоянную аритмию не ощущает. Чадс (возраст 65, АГ, ХСН), ХСН на основании одышки и слабости - МКК, на фоне пароксизмов ФП,
пульсирующих вен - БКК. АГ - анамнестически повышение давления до 160/90. Для установки стадии и риска АГ, недостаточно данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЯБДПК, ремиссия - анамнестически.
Дообследование:
Т.к. нет стандарта ПМСП, то обследование по стандарту специализированной помощи: МНО, МАУ, Б/х (креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, о.билирубин, о. белок, глюкоза, натрий, калий), липидограмма, коагулограмма, ТТГ, Т4, контроль ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ-ЭКГ, СМАД, УЗДГ БЦА, УЗИ почек, надпоч и сосудов почек, офтальмоскопия, тест 6МХ, ЛДГ, ГГТ, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, RW, определение антигена к вирусу гепатита В, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1 , ВИЧ-2, ХМ-ЭКГ, рентгенография сердца с контрастированием
пищевода (по показаниям). + BNP (более 35 пг/мл) и NTproBNP (более 125 пг/мл), МРТ сердца, МСКТ, коронароангиография, стресс-эхокг, , ШОКС, проба с нагрузкой под контролем ЭКГ, катетеризация
сердца.
Лечение:
Учитывая то, что пароксизм впервые выявлен, состояние пациента расценено как СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, пароксизмы сопровождаются признаками СН, пациенту показана госпитализация в
кардиологическое отделение по скорой. Поликлиника:
Tabl. Amiodaroni 0,2 (если длительно 1 т 3р/сут 4 недели, затем по 2 р/сут 4 недели, затем по 1 т длительно)
(но у нас только при срыве ритма!!!)
Так как по шкале CHA2DS2-VASc 3 балла, то показано назначение антикоагулянтной терапии: Tabl. Rivaroxabani 0,02 1 т вечером (ч/з 1 месяц контроль алт/аст, креатинин, скф)
Tabl. Perindoprili 0,004 по 1 т/сут
Tabl. Bisoprololi 0,005 1 р/сут (контроль ЧСС)
Tabl. Rosuvastatini 0,01 по 2 т 1 раз в день (контроль АСТ, АЛТ, липиды)
ДН: 1 раз в 6 месяцев, пожизненно
ОАК, Б/х (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, белок, глюкоза , натрий, калий, ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП), ТТГ , Т4 (по необходимости), коагулограмма и МНО 1 раз в 6 мес., ЭКГ -1 раз в 6 мес, ЭхоКГ 1 раз в год, ХМ-ЭКГ 1 раз в 6 мес, нагрузочная проба 1 раз в год, консультация кардиолога
Препарат: Tabl. Bisoprololi 0,005 № 30 1 раз в день Л/н: на 10 дней
ИЛИ
ЗАД8 ФП
Диагноз: ГБ II стадия 2 степени, риск ? НРС по типу пароксизмальной формы ФП, тахисистолия, класс симптомов 2Б, CHA2DS2-VASc 2 балла, HAS-BLED 1 балл. Дислипидемия. ХСН (ФВ?) IIА ФК 2. ЯБ ДПК, ремиссия.
Диагноз ФП установлен на основании данных анамнеза: сердцебиение последние 6 месяцев, Жалоб: сердцебиение, данных аускультации, данных ЭКГ. Пароксизм форма - так как сердцебиения в течение нескольких часов, самостоятельно купируются, постоянную аритмию не ощущает. Чадс (возраст 65, АГ, ХСН), ХСН на основании одышки и слабости - МКК, на фоне пароксизмов ФП, пульсирующих вен - БКК. АГ - анамнестически повышение давления до 160/90. Для установки стадии и риска АГ, недостаточно данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЯБ ДПК, ремиссия - анамнестически.
Дообследование: чтандарт специализированной помощи -ОАК, ОАМ, коагулограмма, ТТГ, Т4, МНО, группа крови, резус фактор, RW, HBsAg, IgM, IgG, ВИЧ, ЭхоКГ, ХМ, Рг легких, консультация кардиолога, креатинин, СКФ, АСТ, АЛТ
Лечение: Госпитализация целесообразна, тк впервые выявлена ФП.Амбулаторно: режим амбулаторный. Диета. Модификация образа жизни. Физ нагрузка
Tabl. Rivaroxabani 0,02 1 т утром (ч/з 1 месяц контроль алт/аст, креатинин, скф)
Tabl. Perindoprili 0,004 по 1 т/сут
Tabl. Bisoprololi 0,005 1 р/утром (контроль ЧСС)
Tabl. Rosuvastatini 0,01 по 2 т 1 раз в день (контроль АСТ, АЛТ, липиды)
при срыве ритма Tabl. Amiodaroni 0,2 (если длительно 1 т 3р/сут 4 недели, затем по 2 р/сут 4 недели, затем по 1 т длительно)
ДН: 1 раз в 6 месяцев, пожизненно. ОАК, Б/х (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, белок, глюкоза , натрий, калий, ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП), ТТГ , Т4 при взятии на учет, а далее по показаниям. Оценка CHA2DS2-VASc 1 раз в год, лаборат контроль за терапией непрям антикоагулянтам и до 12 раз в год. НОАК – креатинин 1 р/год при КК>60, при КК<50 2р/год, при КК<30 – 10. ЭхоКГ, Сут монит ЭКГ при взятии под дН, далее по показаниям. Корректировка терапии при необходимости. Объяснение пациенту алгоритма неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии.
СН 7-18 дней
Задача 8
Больной Л., 38 лет, предъявляет жалобы на тошноту, изжогу, диарею, похудение, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение. Из анамнеза известно, что с 15 лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми сезонными обострениями. Не лечился.
Три года назад перенес резекцию желудка по поводу прободной язвы. С этого времени достаточно часто принимает антациды для купирования изжоги. После операции часто беспокоят тошнота, склонность к диарее, вздутию живота. Похудел на 10 кг. Очередное обострение заболевания - 6 месяцев назад. При обследовании были выявлены положительные тесты на Helicobacter pylori. Проводилась терапия антибиотиками, в том числе тетрациклином.
Слабость, утомляемость, головокружение беспокоят в течение последнего года.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, шелушатся, тургор снижен. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Отеков нет. Дыхание везикулярное, Частота дыхания –16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Частота сердечных сокращений – 94 в мин. АД –110/60 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками. Живот мягкий, безболезненный. Метеоризм.
Общий анализ крови:
Hb – 81 г/л, эритроциты – 3,2х1012/л, цветной показатель – 0,7, лейкоциты – 6,8х109/л, формула без особенностей., МСV 68 фл, МСН – 21,6 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, СОЭ – 8 мм/ч.
ФГДС: Слизистая пищевода с участками неяркой гиперемии, просвет не изменен. Культя желудка- складки по б\кривизне ровные, продольные. Участки воспаления в области малой кривизны. Количество желчи в просвете незначительное, в момент осмотра поступления через анастомоз нет. Слизистая анастомоза ровная, гиперемия незначительная. Прилегающие отделы кишки сохранены, межкишечный анастомоз сохранен. Нр - отр.
Взят биоптат из культи желудка. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.
Заключение: оперированный желудок Б-II, гастрит культи желудка.
Вопросы:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз (в ответах должен быть оснвной диагноз, осложнение, сопутсвующее заболевание)
Назначьте дообследование пациента
Назначьте терапию
Составьте план диспансерного наблюдения
Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).
Эталон ответа №8
1.Состояние после резекции желудка по Бильрот II (… год, по поводу прободной язвы желудка), хронический атрофический гастрит культи желудка, ГЭРБ, катаральный рефлюкс эзофагит Нр отр. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.
2.Для подтверждения диагноза ЖДА больному следует исследовать уровень сывороточного железа, ферритин, трансферрин и ОЖСС.
Кал на скрытую кровь.
количественное определение содержания жира в кале
Конс гасроэнтеролога – эластазный тест.
3. Лечение
Tab. Ferri sulfatis 0,1 + Acidi ascorbinici 0,06 по 1 т. 2 р/д во время еды до нормализации ОАК, затем по 1 т. 1 р/д во время еды 3 месяца
Tab. Rebamipidi 0,1 по 1 т. 3 р/д 4 недели
Sir. "Alfasoxx" по 1 пакетику (10 мл) после основных приемов пищи и перед сном 4
7. Диспансерное наблюдение.
ЖДА 1344н. После нормализации уровня гемоглобина – продолжить лечение в половинной дозе препаратами железа до 6 месяцев, затем контроль.
Состояние после резекции (более 2 лет после операции) – 1 раз в год терапевт пожизненно, осмотр врача-онколога через 10 лет после операции или по показаниям.
Задача № 41.
Больной Х., 26 лет, водитель пассажирского автобуса со стажем работы 6 лет, перенес острый двухсторонний пиелонефрит 5 лет назад, что подтверждено результатами комплексного обследования в квалифицированной больнице. Выписан с выздоровлением. В течение 3х лет 1-2 раза в год отмечает после переохлаждения тупые боли в пояснице, чаще слева, иногда по типу почечных колик, учащенное мочеиспускание, никтурию, субфебрилитет, при повышении температуры замечал появление мутной мочи, без примеси крови. В настоящее время обратился в связи с появлением на фоне вышеописанных симптомов еще и головных болей, головокружения, тошноты, некоторого снижения остроты зрения.
В анамнезе – редкие простудные заболевания.
В анализе крови: Эритроциты – 3,9х1012/л, Нв – 128г/л; ц.п.-0,85; L-9х109/л; эозинофилы – 3; п/ядерн.-4; сегм./ядерн. –58; лимфоциты – 29; моноциты – 6; СОЭ – 18 мм/час. Мочевина крови – 8,2 ммоль/л (3,23-6,46); Остаточный азот крови – 34 ммоль/л (14,2-28,5); креатинин крови –0,20 ммоль/л (0,88-0,176).
В анализе мочи: цвет желтый, реакция слабо кислая, удельный вес 1009, мутная, L-18-20, белок 0,66 г/л; эритроциты – единичные (сморщенные); клетки плоского, переходного эпителия в умеренном количестве; гиалиновые и восковидные цилиндры; бактерии – 150000 микробных тел в 1мл. Проба Зимницкого: колебания удельного веса от 1008 до 1013.
Флюорография органов грудной клетки без патологических изменений.
ЭКГ –ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение эл.оси сердца влево R1>R2>R3, переходная зона – V2, двухфазный зубец Т1,2).
По данным осмотра окулиста: VIS OD – 1,0; OS – 1,0; На глазном дне артериолы и артерии сужены, извитые, ампуловидное расширение вен перед местом перекреста с артериями (Салюс II).
Данные объективного осмотра: Состояние ближе к среднетяжелому, сознание ясное, положение активное. Нормостеник удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, суховата. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1мин., акцент II тона на аорте, АД 150/110 мм рт. ст. (в течение года отмечались повышенные цифры АД 140-150/100 мм рт. ст.). Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот овальный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слева слабо положителен, справа отрицателен. Пальпируется нижний полюс левой почки. Отеков нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. План дополнительного лабораторно-инструментального обследования.
3. Назначьте необходимое лечение и план дальнейшего наблюдения, оформите вводный эпикриз ДН.
4. Решите вопросы экспертизы
5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.
Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Вторичная ренопаренхиматозная АГ 3 степени, риск 4. ГЛЖ. Гипертоническая ретинопатия, 2 стадия.
б/х (калий, натрий, мочевая кислота, рассчет СКФ, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК)
УЗИ почек
Режим амбулаторный. Избегать переохлаждения, тяжелых физических нагрузок. Исключить алкоголь. Питье жидкости до 2-2.5 л/сут. Коррекция факторов риска. Ограничение соли <8 г/сут (4, если есть АГ).
Tab. Ciprofloxacini 0,5 по 1 т. 2 р/д за 60 минут до еды 10 дней.
Tab. «Canephron N» по 2 т. 3 р/д 2 недели.
Tab. Perindoprili 0,004 по 1 т. 1 р/д утром, с титрацией дозы каждые 2 недели, под контролем АД длительно.
Вн продолжительностью 40 дней