Задача 1

Больная К. 54 года. Обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами слабость, головокружение, повышение АД.

An.morbi. Около 5 лет отмечает повышение АД, обращалась ранее к участковому терапевту, был назначен индапамид 1,5 мг утром. Ухудшение в течение 6 месяцев, на фоне стрессовых ситуаций, частые повышения АД с максимальным подъемом до 175/105 мм.рт.ст. (самостоятельно принимала капотен 25 мг)

An.vitae. Бухгалтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность отягощена по ССЗ – у папы инфаркт в 52 года. Аллергия на фуразолидон, в виде крапивницы. Беременностей 2, родов 2. Менопауза с 45 лет. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12 п.к. (в 28 лет)

St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 170 см, ОТ –

113 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные Акцент II тона над аортой. Пульс 78 уд. в мин. АДd 145/100 мм.рт.ст. АДs 140/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1.ОАК – эр -4,97*10 12/л, Hb 142 г/л , тромб. – 249* 10 9/л, СОЭ 8 мм/ч.

2. ОАМ – уд.вес – 1028, сахар – отр., белок – отр.,

2. глюкоза крови – 5,7 ммоль/л.

2. липидный спектр: ОХ – 6,59 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,79 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л,

3. ЭКГ - ЭОС горизонт. положение, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., ГЛЖ.

2. креатинин – 112 мкмоль/л., СКФ по формуле CKD-EPI – 49 мл/мин/1,73 м2.

2. альбумины в моче - 120 мг/сут.

1. Сформулируйте b j,jcyeqnt диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).

Эталон ответа

1. Диагноз:

Гипертоническая болезнь стадия II, неконтролируемое течение АГ, риск 3. Целевое АД <130-139/70-79. ГЛЖ. ХБП С3а А2 (СКФ 49 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI от _). Метаболический синдром. Дислипидемия. Ожирение 1 степени (ИМТ= 31 кг/м²).

Обоснование: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3 (высокий) – ГЛЖ по данным ЭКГ, микроальбуминурия 120 мг/сут; АД 175 /105 мм .рт.ст;

Дислипидемия - ОХ – 6,59 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,79 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л.

Ожирение - ИМТ=31 кг/м2.

Метаболический синдром – ОТ=113 см + АГ, снижение ЛПВП, повышение ТГ. СКФ по формуле CKD-EPI – 49 мл/мин/1,73 м2, А2 (альбумины в моче 120 мг/сут).

2. Дообследование:

Согласно стандарту следует назначить:

Коагулограмма

Б/х анализ крови (общий белок, мочевина, общий билирубин) Офтальмоскопия

ЭХоКГ

УЗИ почек и надпочечников. ФОГ

СМАД

Консультация офтальмолога

Из клин.рек: К, Na в сыворотке крови, мочевая кислота крови, количественный анализ протеинурии, исследование глазного дна, УЗДГ БЦА, АСТ,АЛТ, КФК и липиды (статины), ПТТГ.

Учитывая, что пациентка в течение года не обращалась к врачу, то показан осмотр гинеколога.

3. Лечение Режим амбулаторный.

Диета с ограничением поваренной соли, увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция, магния, с низким содержанием животных жиров.

Физическая активность. Ведение дневника АД. Школа АГ.

иАПФ или АРА 2 (пример Tabl. Реrindoprili 2.5 мг (0,0025) утром или Tabl. Candesartani 0,008 1 т 1 р/д или Tabl. Losartani 0,025 утром)

Антагонист кальция (пример Tabl. Amlodipini 22.5 мг (0,0025) вечером). Статины (пример Tabl.Atorvastatini 40 мг (0,04)).

Дезагреганты не показаны.

4. Диспансерное наблюдение.

По приказу 1344н Минздрав от 21.12.2012г. – 2 раза в год пожизненно.

ДН по ГНИЦПМ: ОАК, глюкоза 1 раз, липидный профиль, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин, СКФ, ОАМ, альбумины в моче, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ БЦА, окулист, СМАД (по показаниям), ХМ (по показаниям), УЗИ почек (по показаниям)

Задача 2

Больная К.,45 лет, менеджер фирмы «ГЕРФ» вызвала врача на дом с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, слабость, потливость, головную боль, колющую боль в правой половине грудной клетки, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой цвета.

Из анамнеза известно: больна 4 дня. Заболевание началось с першения в зеве, насморка, покашливания, субфебрильной температуры. Продолжала работать, лечилась домашними средствами. Накануне состояние ухудшилось поднялась температура тела до 38°С. Наблюдается участковым врачом в течение 3-х лет по поводу сахарного диабета 2 типа легкой степени тяжести, получает метформин в суточной дозе 1000 мг в сутки. В анамнезе неоднократные ангины.

Производственных вредностей нет. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Рост 162 см, вес 82 кг, температура 37,4°С. Общее состояние удовлетворительное. Зев чистый. Кожные покровы чистые, ЧДД - 22 в мин. При осмотре грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, при перкуссии справа под углом лопатки определяется притупление звука, при аускультации над этой же областью дыхание ослабленное, определяется крепитация. Тоны сердца ритмичные, чистые. Пульс 95 в мин., ритмичный, АД 125/70 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени – по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления (со слов больной) не нарушены.

От госпитализации пациентка категорично отказалась.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.

4. Решите вопросы экспертизы (оформите лист нетрудоспособности) выпишите рецепт на один препарат,

5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.

Эталон ответа

1. Диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония легкой степени тяжести. ДН ?.Сахарный диабет 2 типа, контроль гликемии ? (целевой уровень HbA1c < 7%). Ожирение 1 степени (ИМТ= 31,25 кг/м²).

Внебольничная т.к.вне стационара, правосторонняя нижнедолевая – ослабление дыхания и крепитация в правом легком под углом лопатки, легкой степени – температура тела до 38, ЧД 22 в мин, ЧСС 95 в минуту, АД 125 мм.рт.ст. СД 2 типа из анамнеза, Ожирение 1 степени по ИМТ=31,2 кг/м2.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования: общий анализ крови, ОАМ, ФОГ в 2 проекциях, общий анализ мокроты, микроскопия,ЭКГ, пульсоксиметрия. Мазок со слизистой носоглотки на SARS-CoV-2.

Учитывая сопутствующую патологию: б/х анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций), липидный спектр, СКФ, глюкоза, гликированный гемоглобин, альбумины в моче, ЭКГ, консультация офтальмолога, эндокринолога.

3. Т.к. пациентка отказывается от госпитализации, необходимо взять письменный отказ от госпитализации и лечить амбулаторно.

Режим постельный на период лихорадки, достаточное количество жидкости в теплом виде (патогенетическая терапия), коррекция факторов риска, контроль гликемии. Массаж, дыхательная гимнастика после нормализации температуры.

Принципы лечения

• Этиотропное: антибиотикотерапия

Tab. Amoxycillini 1,0 по 1 табл. 2 р/д во время еды 10 дней

Симптоматическая: муколитики (Tabl.Ambroxoli 0,03 по одной табл. 3 раза в день 5 дней),

• Tabl.Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке при повышении температуры >38.5

• Базисная терапия по СД- Метформин 1000 мг 1 р/д вечером после еды

• Tab. Acidi ascorbinici 1,0 растворить 1 т. в ½ стакана воды и выпить, после еды, 1 р/д 7 дней

нетрудоспособность средние сроки 18-21 день. Повторный прием через 3 дня для оценки эффективности антибиотикотерапии.