ДИФ. ДИАГНОЗ

1. Инфильтративный туберкулез: Внебольничная пневмония, абсцесс легкого, Рак легкого с распадом, Доброкачественные новообразования легких, Эхинококкоз легких Микобактериоз, Саркоидоз

2. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов: Дермоидные кисты и тератомы, I стадия саркоидоза, Лимфогранулематоз, Лимфолейкоз, Саркома, гиперплазия тимуса (тимомегалия), тимомы

3. Первичный туберкулезный комплекс: -Пневмония внебольничная (затяжное течение), Пневмоцистная пневмония, периферический рак лёгкого с метастазами в регионарные лимфоузлы

4. Туберкулезный плеврит: с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы.

5. Очаговый туберкулез: очаговая пневмония; периферические опухоли на начальных стадиях своего развития; паразитарные кисты на начальных стадиях своего развития; очаговый пневмофиброз.

6. Диссеменированный туберкулез легких: Гранулематозы нетуберкулезной этиологии (саркоидоз, аллергические альвеолиты), Диссеминации онкологической природы (милиарный карциноматоз) , Профзаболевания (силикозы, асбестозы), Микобактериозы (чаще у ВИЧ-инфицированных лиц). , Диссеминации вирусной природы (чаще у ВИЧинфицированных лиц)., Пневмонии.

7. Фибринозно-кавернозный туберкулез: хронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия.

8. Туберкулема: кисты легкого, доброкачественные опухоли, рак легкого, эхинококкоз

ДИАГНОСТИКА:

• Лабораторная диагностика (исследование мокроты методом прямой микроскопии, молекулярно – генетические методы (ПЦР) – GeneXpert или GenoType, бактериологическое исследование (фентотипический метод) - BACTEC.

• Инструментальная диагностика (КТ органов грудной клетки для того, чтобы оценить объем поражения, характер и локализацию изменений – в какой доле, каком сегменте (сегментах) они находятся, распространенность изменений (одно - либо двухсторонние, локальные либо диффузные); установить (ориентировочно) фазу процесса (инфильтрация, распад, обсеменение, уплотнение, рассасывание, кальцификация), а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями лёгких).

• Иммунологическое исследование (Диаскин – тест для выявления вирулентных МБТ).

Лечение

 Лекарственно чувствительный: Схема: Интенсивная фаза - 2 мес. 2 HREZ (изониазид + рифампицин + этамбутол + пиразинамид). Фаза продолжения - 4 HR (изониазид + рифампицин)

 Если устойчивость к изониазиду (изониазид – резистентный): Схема: 6 мес R Z E Lfx (левофлоксацин или моксифлоксацин + рифампицин + этамбутол + пиразинамид).

 МЛУ (Если устойчивость к Изониазиду и рифампицину), то 9 месяцев Схема: 9 мес. Lfx Bdq Lnz Cfz (Левофлоксацин + бедаквилин + линезолид + клофазимин)

 Пред – ШЛУ – к рифампинцину и изониазиду, офлоксацину. Схема пред - ШЛУ: 12мес. Bdq Lnz Cfz Dlm (бедаквилин + линезолид + клофазимин + Деламанид).

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ:

Выбор места лечения больного туберкулезом (где?)

 Стационар - инфекционно опасные больные – (+) мазкок мокроты на КУМ; пациенты с неблагоприятными реакциями противотуберкулезных препаратов III-IV степени токсичности; пациенты, лечение которых в других условиях организовать невозможно (напр., проживают в общежитии, БОМЖ), тяжелые и среднетяжелые.

Распределение «потоков» пациентов – с ЛУ, с МЛУ – в разные отделения.

 Дневной стационар - пациенты с неблагоприятными реакциями противотуберкулезных препаратов I-II степени токсичности.

 Стационар на дому – нет возможности прийти самому (напр., инвалиды).

 Видеоконтролируемый прием препаратов – алкоголики, наркоманы, те, кто не может освоить гаджеты (им противопоказано!)

Выбор противотуберкулезной терапии (чем?)

Эмпирически не лечат. ПТТ в соответствии с тестом лекарственной чувствительности.

 Основные препараты – рифампицин, изониазид.

Для лекарственной устойчивых форм – фторхинолоны.

К ним определяется чувствительность молекулярно – генетическим методом.

 Новые препараты – бедаквилин, линезолид, определяем фенотипическим методом.

По результатам ТЛЧ бывают лекарственно чувствительный, изониазид устойчивый, рифампицин резистентный, МЛУ, пред – ШЛУ, ШЛУ.

Правила приема ПТТ (как?)

 Каждый противотуберкулезный препарат должен быть принят только под контролем мед. работника.

 Химиотерапия никогда не проводится одним лекарственным средством

 Препараты должны приниматься ежедневно, без пауз на выходные и праздничные дни.

Оценка эффективности:

 Клинический эффект – каждый день.

 Лабораторный мониторинг (каждый месяц мониторинг мокроты методом прямой микроскопии, культуральным методом).

 Лучевой мониторинг – раз в 3 мес. обзорная Rg ОГК.

 Активный мониторинг НПР препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Основная часть.

Пациент Р., 58 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на приступы кашля с трудноотделяемой слизистой мокротой, который усиливается в ночное время, общее недомогание, повышение температуры тела до 37,5 С.

Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних двух недель: недомогание, повышение температуры тела до 37,0- 37,2 С, непродуктивный кашель, самостоятельно принимал НПВС, бронхолитики с небольшим клиническим эффектом.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 172 см, масса тела 68 кг. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 80 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, Hb - 156 г/л, лейкоциты - 18,7×10⁹/л, п - 16%, с - 53%, л - 20%, м - 10%, э - 1%, тромбоциты - 246×10⁹/л, СОЭ - 56 мм/ч.

При рентгенологическом обследовании выявлены изменения в лёгких (см. рентгенограмму).