Otvety_ftiza_sokraschennye

-в каждом случае индивидуален -многоуровневый

Пациент-ориентированный подход менее затратен, чем стоимость эпидемических последствий при незавершенном случае.

Результаты лечения определяются уровнем организации лечения.

Контролируемое лечение должно быть:

-максимально приближено к месту жительства/пребывания/работы пациента;

-должно быть конфиденциальным

-не должно ущемлять прав и свобод пациента; -не должно приводить к усилению внешнего давления на пациента или влиять на его репутацию

Digital Health: цифровое здоровье и цифровая медицина

Digital healthcare - цифровое здравоохранение - это использование информационных и коммуникационных технологий, чтобы помочь решить проблемы со здоровьем и проблемы, стоящие перед пациентами.

Технологии Digital health включают в себя аппаратные и программные решения и услуги.

Цифровое здравоохранение является многопрофильной системой, включает множество заинтересованных сторон, в том числе врачей, исследователей и ученых с широким диапазоном знаний в области здравоохранения, социальных наук, экономики здравоохранения и управления..

Электронные карты здоровья, различные компьютерные программы, медицинские органайзеры - призвано позволить каждому человеку взять контроль над своим здоровьем, научиться анализировать результаты медицинских исследований, получать консультации по выбору препаратов, и т.д.

Электронные карты позволяют вести дневники лечебного питания и приема лекарственных препаратов, незаменимая программа для хронических больных и тем, кому прописаны определённые курсы лечения.

Впродаже уже можно найти специальные медицинские гаджеты, которые со временем будут появляться всё в новых и новых вариациях. Термометры, шагомеры, специальные медицинские браслеты для измерения пульса, давления, и т.д. Рынок устройств, предназначенных для больных людей (различная медицинская техника), существует уже давно, а вот рынок приборов для здоровых людей — совершенно новый, сулит много возможностей как для производителей, так и для потребителей.

ВРоссии, как и во многих других странах, в связи с острым дефицитом врачей крайне важным становится самостоятельный индивидуальный мониторинг здоровья, интегрированные электронные медкарты.

39.Клиника и диагностика туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

Клинические проявления ТБ на ранних стадиях вич-инфекции.

У больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза органов дыхания близка к таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

ТБ в этот периодмедленно развивающаяся, склонную к хроническому течению инфекция, при которой в легочной ткани преобладают деструктивные и фиброзные изменения. Симптомы заболевания типичны для течения туберкулеза. Это длительный кашель, выделение скудной мокроты, снижение массы тела, субфебрильная либо фебрильная лихорадка при обострении процесса, профузные ночные поты, нарастающая слабость, кахексия. Исходы туберкулеза на ранних стадиях: погибают от профузных легочных кровотечений, декомпенсации хронического легочного сердца, развития амилоидоза внутренних органов. После перенесенного ТБ у больных сохраняются массивные поля пневмосклероза и выраженные фиброзно-спаечные процессы.

Клинические проявления туберкулеза на поздних стадиях вич-инфекции.

Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кардинально отличается от его течения на ранних этапах иммунодефицита или у лиц без ВИЧ-инфекции, напоминая картину первичного туберкулеза, протекающего с высокой наклонностью к генерализации, выраженным экссудативным компонентом воспаления и высокой частотой поражения лимфоидной ткани.

Характеризуется высокой наклонностью к генерализации: в 80% случаев регистрируют поражение как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко.

Туберкулез у больных с выраженным иммунодефицитом приобретает черты септического процесса с молниеносным течением, тотальным поражением внутренних органов, клиникой полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. От дебюта заболевания до развития летального исхода проходит иногда не более 3-4 недель.

Рентген: Типичным рентгенологическим признаком туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в первую очередь, является внутригрудная аденопатия. В воспалительный процесс часто вовлекаются л/у паратрахеальной группы, и степень их увеличения такова, что может навести на мысль о лимфопролиферативном заболевании.

Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц на стадии выраженного иммунодефицита иногда схоже с клиническими проявлениями пневмонии - острое начало заболевания, связанное с действием провоцирующего фактора, как правило, переохлаждения. У больного быстро нарастает интоксикация, выражен кашель, быстро развивается дыхательная недостаточность.

Важно отметить, что скорость, развития симптомов коррелирует с выраженностью иммунодефицита. Так у больных со значительным снижением в крови СD4-лимфоцитов (менее 100 кл/мл) регистрируют молниеносное развитие туберкулеза, быстро приводящего к летальному исходу.

У больных с выраженным иммунодефицитом отмечается уменьшение более чем в два раза инфильтративного туберкулеза легких, более чем в три раза - фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Возрастает частота nopажения л/у средостения. Как правило, туберкулез осложняется развитием экссудативного плеврита, перикардита, или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.

Рентген: часто определяется прикорневая лимфогенная диссеминация, у таких больных развивается лимфостаз, который рентгенологически проявляется в виде нарастающего усиления прикорневого легочного рисунка, усиления интерстициальных реакций в прикорневой зоне, дальнейшим появлением очаговых теней располагающихся в виде бабочки с обеих сторон. Именно это рентгенологическое проявление диссеминации и является наиболее характерным для ВИЧ-инфицированных больных с иммунодефицитом.

ТБ внелегочных локализаций у ВИЧ-инфицированных больных всегда вторичен по отношению к поражению органов дыхания.

Доминирует поражение лимф. системы. Генерализация туберкулеза-включает триаду в виде поражения внутригрудных, периферических и забрюшинных лимфоузлов. Увеличение боковых шейных и надключичных лимфатических узлов сопровождается нарастанием интоксикации и профузных ночных потов. В случае длительного течения болезни начинается гнойное их расплавление с формированием кожных свищей. При осмотре у таких пациентов определяются увеличенные, слабо болезненные, лимфатические узлы, которые при динамическом наблюдении быстро размягчаются с формированием кожного свища.

ТБ органов брюшной полости регистрируют на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с высокой частотой, когда в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные и забрюшинные л/у, селезенка, реже кишечник, брюшина. Клиника помимо интоксикационного синдрома характеризуется болью в животе, метеоризмом, либо запорами, либо жидким стулом. В ходе гематогенной генерализации, а также при перфорации кишечника, разрушении мезентериальных лимфатических узлов происходит развитие туберкулезного перитонита. Туберкулезное поражение ЦНС Клиника туберкулезного менингита у них не имеют существенных отличий от менингита у больных без ВИЧ, чаще регистрируют развитие менингоэнцефалитов. Диагностика туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицицированных больных с иммунодефицитом имеет некоторые особенности. Так, в связи со значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов в крови, цитоз церебро-спинальной жидкости может быть небольшим, при этом часто отмечают преобладание нейтрофилов и высокое содержание белка, вытекает под большим давлением в связи с выраженным отеком головного мозга. МБТ в цереброспинальной жидкости выявляются с гораздо большей частотой, чем при менингите у лиц без ВИЧ-инфекции.

Туберкулез является основной причиной смерти при ВИЧ-инфекции.

Осложнения:

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных имеет более тяжелое и продолжительное его течение. В большинстве случаев носит экссудативный характер. Фаза накопления экссудата в плевральной полости сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда до полугода. Характерной особенностью туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях заболевания является геморрагический характер выпота. В плевральной жидкости с высокой частотой (более 25%) выявляют микобактерии. Динамика рентгенологической картины у пациентов с туберкулезом легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется чрезвычайно высокой лабильностью, приближаясь по скорости распространения воспалительных изменений к течению неспецифической пневмонии.

Инструментальные методы диагностики.

Аспирационная биопсия является широко распространенным, быстрым и безопасным методом диагностики туберкулеза лимфатических узлов, селезенки, печени, требует обязательной микроскопии на КУМ.

Компьютерная томография играет важную роль в диагностике абдоминального туберкулеза и туберкулеза мочевыделительной системы. Наиболее часто при КТ выявляется забрюшинная лимфаденопатия, очаговое поражение печени и селезенки.

УЗИ ОБП является простым и достаточно информативным методом диагностики абдоминального туберкулеза.

При фибробронхоскопии при туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечают высокую частоту специфического поражения бронхиального дерева - выявляют свищевые формы туберкулеза бронхов, Бактериологическое и ПЦР-исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет повысить выявление микобактерий туберкулеза в два раза.

Процесс диагностики туберкулёза включает несколько этапов.

1.Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулёз, осуществляется тремя способами: - при проведении планового флюорографического обследования у взрослых, теста с АТР (или IGRA-тестов) и массовой

туберкулинодиагностики у детей. Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулёзу с необходимостью проведения подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям – туберкулинодиагностики 1 раз в год.

- по активному скринингу четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ): кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение.

2.При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для

выявления либо исключения активного туберкулёза при обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медикосанитарной помощи (ПМСП).

3.Людей, живущим с ВИЧ у кого отсутствует любой из четырех симптомов, которые являются показанием для обследования на наличие активного ТБ (длительный кашель, лихорадка, потеря веса и ночная потливость) следует обследовать на наличие латентной ТБ инфекции (ЛТБИ) и/или рассматривать назначение профилактического лечения ТБ, независимо от назначенной АРТ.

4.Лицам, живущим с ВИЧ и принимающим АРТ можно провести рентгенографию грудной клетки, а также назначить профилактическое лечение ТБ тем, у кого отсутствуют симптомы активного ТБ и патологические изменения на рентгенограмме.

40.Обследование на туберкулез и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц.

Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ+ существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода может иметь ограничения по следующим причинам:

-клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и, следовательно, менее специфичны для туберкулёза, чем у лиц ВИЧ- -Иммунологические тесты у ВИЧ + (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ -

-ВИЧ + значительно чаще, чем ВИЧ -, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами -У ВИЧ + рентгенологические туберкулёзе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию

-Туберкулёз, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.

-Большинство ВИЧ + детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулёза.

-У ВИЧ + детей чаще встречаются хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ -.

Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией (взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения латентной туберкулёзной инфекции и активного туберкулёза. С другой стороны, всем больным туберкулёзом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до - и после тестового консультирования.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа:

Первый этап профилактики 1.Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц,

ухаживающих за такими больными, путём: организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах.; демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней). 2.Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.

3.Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ+, основным аспектам фтизиатрической помощи.

4.Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап профилактики 1.Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в

отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.

2.Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки.

3.При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тесты на инфицированность ТБ, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. При выделении мокроты – сдача на исследование МБТ 4.Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром

проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза. Третий этап профилактики

1.Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2.Создание системы психологической и социальной адаптации больных.

3.Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

41.Принципы лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции у пациентов с сочетанной патологией.

Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза обусловливает особый подход к назначению, как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. Лечение больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ довольно сложно, поскольку больному необходимо

принимать большое количество лекарственных средств (4–6 противотуберкулёзных и 3–4 АРВТ), между которыми существуют лекарственные взаимодействия.

Основной целью АРВТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Приоритетной задачей АРВТ, позволяющей добиться этих целей, является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл через 6 месяцев). Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост числа CD4+лимфоцитов в среднем на 50-100 клеток в мкл в год) и функциональной активности.

В настоящее время АРВТ проводится по схемам, так называемой, высокоактивной терапии. То есть пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

Предпочтительные схемы с доказанной вирусологической эффективностью, благоприятной переносимостью, экономически обоснованные, назначаемые большинству пациентов.

Альтернативные схемы - с доказанной вирусологической эффективностью, хорошей переносимостью, назначаемые особым категориям пациентов или пациентам при наличии противопоказаний к использованию предпочтительных схем.

Приемлемые схемы - схемы, эффективность которых менее изучена, или нежелательные явления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными или альтернативными схемами. Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, из-за непереносимости) назначения предпочтительных и альтернативных схем.

Основные принципы АРВТ у больных ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулёз) практически не отличаются от рекомендаций для больных только ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях лечение начинают с противотуберкулёзной терапии. Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4+лимфоцитов.

Детям и подросткам с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ АРВТ назначается вне зависимости от

степени иммуносупрессии.

Особые рекомендации по назначению АРВТ имеются при туберкулёзном поражении ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Таким больным

назначение АРВТ целесообразно отложить до стойкого купирования явлений отека головного мозга после начала противотуберкулёзной терапии.

Выбор оптимальной схемы АРВТ с учетом наличия лекарственных взаимодействий между антиретровирусными и противотуберкулёзными препаратами.

Предпочтительная схема АРВТ у больных туберкулёзом: зидовудин (или тенофовир или абакавир) + ламивудин или тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз

(в стандартных суточных дозировках).

Альтернативная схема АРВТ у больных туберкулёзом при исходном уровне РНК ВИЧ <100.000 копий/мл: 3 НИОТ

(зидовудин+ламивудин+абакавир) в стандартных дозах.

Альтернативная схема АРВТ у больных туберкулёзом: тенофовир (зидовудин)+ламивудин (в стандартных дозах)+ралтегравир в стандартных дозах

(0,4 г – 1 табл.) при использовании в схеме противотуберкулёзной терапии рифабутина и 0,8 г (2 табл.) 2 раза в сут. при использовании рифампицина.

Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулёз осуществляют в боксированные палаты инфекционного стационара или специализированные диагностическое отделения противотуберкулёзного стационара. После подтверждения диагноза активного туберкулёза, согласно правилам формирования эпидемиологических потоков, больного переводят в зависимости от наличия бактериовыделения по мазку мокроты и ТЛЧ в профильные отделения или палаты туберкулёзной больницы.

Показаниями для стационарного лечения больных ко-инфекцией являются:

наличие бактериовыделения;

количество CD4+лимфоцитов на момент начала лечения туберкулёза менее 350 кл/мкл;

генерализованные формы туберкулёза (2 и более различных локализаций);

сочетание активного туберкулёза с другими, требующими лечения, вторичными и оппортунистическими заболеваниями;

необходимость начала АРВТ, независимо от фазы лечения туберкулёза;

развитие ВСВИС;

хронические заболевания печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью), требующие индивидуализации лечебной тактики по поводу туберкулёза;

развитие нежелательных явлений 3-4 степени токсичности при приеме АРВТ и ПТП.

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в период лечения туберкулёза

Больным с количеством CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл показано проведение

профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза. Для этих целей назначают триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) в дозе 960 мг 3 раза в неделю или 480 мг ежедневно до периода, когда количество CD4+лимфоцитов не превысит 200 клеток/мкл.

Пациентам с количеством CD4+лимфоцитов <100 клеток/мкл следует определять содержание ДНК ЦМВ в клетках крови или в плазме. При отсутствии клинических проявлений активной или манифестной ЦМВ-инфекции и обнаружении ДНК ЦМВ >1 lg копий в 105 лейкоцитах периферической крови или при обнаружении в плазме показано назначение валганцикловира в профилактической дозе (900 мг/сутки) в течение не менее 1 месяца. Профилактику ЦМВ-инфекции прекращают при получении отрицательного результата исследования крови/плазме на ДНК ЦМВ.