Otvety_ftiza_sokraschennye

При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии необходимо учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата:

изониазид противопоказан при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать лицам с заболеваниями печени, после перенесенного гепатита;

этамбутол противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва;

пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии;

рифампицин противопоказан при активном гепатите.

При наличии ВИЧ – инфекции превентивная ХТ проводится при наличии контакта с ТБ или снижения СД4+ лимфоцитов менее 350 кл/мкл длительностью не менее 6 мес не зависимо от результатов пробы на Диаскинтест. (при выраженном иммунодефиците — до подъема СД4+ лимфоцитов выше 350 кл/мкл)

11. Лабораторная диагностика туберкулеза. Микроскопия мазка мокроты: показания, правила сбора и транспортировки диагностического материала, оценка результатов, преимущества, недостатки, ограничения.

Показание: при подозрении на ТБ и наличии ТБ любых локализаций (у 85% больных поражены легкие)

Правила сбора: Сбор производят в чистые контейнеры, не загрязненные парафином или другими жирами. Объем 50мл. Желательно, чтобы пациент собирал мокроту на открытом воздухе, или в помещении, где нет других людей (специальные кабины для сбора мокроты) Необходимо три образца мокроты: 1- при первичном обращении больного в медицинское учреждение; 2- рано утром (желательно – на следующий день после первого обращения больного); 3- в медицинском учреждении, когда пациент принесет на исследование второй образец мокроты.

Сразу после сбора, материал должен быть доставлен в лабораторию. Если транспортировка откладывается, то собранный материал следует хранить в холодильнике для задержки роста нежелательных микроорганизмов.

Транспортировка: биологический материал должен быть надежно упакован для предупреждения его вытекания из контейнера при ударах, повышении давления и в других ситуациях (помещают в стандартный прочный герметично закрытый контейнер, который затем упаковывается во второй контейнер, сделанный из металла, дерева или прочного картона и содержащий достаточное количество адсорбирующего материала. Бланки направлений на лабораторное исследование должны находиться отдельно от контейнеров с материалом. Для каждого транспортного контейнера должен быть подготовлен сопроводительный документ, в котором приводят сведения о пациентах и материале, взятом от них.

Прямая бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Циля-Нильсена.- выявление КУМ Чувствительность метода: МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 -1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала

1)окраска фуксином (с подогреванием)

2)промыть водой

3)обработка мазка 25% р-м серной кислоты или 3% р-м солянокислого спирта - обесцвечивание (3 минуты)

4)промыть водой

5)докрашивание метиленовым синим - контрастирующая окраска (1 минута)-

Микобактерии окрашиваются в малиново-красный цвет, имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами, парами и поодиночке. все остальные элементы мокроты и бактерии окрашены в синий или голубой цвет.

Люминесцентная микроскопия

Чувствительность метода: 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала.

1)Производится окраска мазка флюорохромными красителями (аурамином или родамином)

2) исследование его в ультрафиолетовых лучах люминесцентного микроскопа с кварц-галогеновой лампой. При этом МБТ выглядят светящимися жёлтыми или оранжевыми палочками на темном или темно-зеленом окружающем фоне.

Недостатки бактериоскопических методов:

-Невозможно идентифицировать микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулез-ных (атипичных) микобактерий. На основании микроскопического исследова-ния возможно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых микобактерий. Отрицательный результат микроскопии не исключает диагноз туберкулеза, т.к в мокроте пациента может содержаться меньше микобактерий, чем может выявить микроскопическое исследование.

-Низкая чувствительность – необх конц – минимум 10 000 в 1 мл. -Влияние человеческого фактора Преимущество методов бактериоскопии:

– быстрота (в течении 1 часа) и относительная простота исследования. Он в короткие сроки позволяет выявить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом.

12. Лабораторная диагностика туберкулеза. Культивирование на плотных и жидких питательных средах: показания, методы, преимущества, недостатки, ограничения.

Показания: выявление МБТ в исследуемом материале и определение лек.чув-ти для подтверждения ТБ

Посев биологического материала на плотную среду Левенштейна-Йенсена (яичная среда)

Подготовка материала к посеву:

1)деконтаминация – освобождение материала от сопутствующей гноеродной и гнилостной микрофлоры (3% серной кислотой, 4% раствором едкого натрия, 5% щавелевой кислотой); 2)разжижение и гомогенизация – придание материалу гомогенной консистенции

МБТ дают рост через 3-6 недель (иногда на 60-90 день). Оптимальная температура для культивирования - 37-38с, рН – 6,4-7,2, с хорошим доступом воздуха, но могут развиваться и в анаэробных условиях. Инкубацию проводят в течение 12 недель. растут в виде светлокремового морщинистого или чешуйчатого суховатого налета, запах культур ароматический, очень характерный. При росте на плотных питательных средах различают 2 типа колоний:

R – колонии - имеют различную величину и вид, чаще округлые образования желтоватого или слегка кремового оттенка (цвет слоновой кости), с шероховатой сухой поверхностью, напоминающей манную крупу или цветную капусту.

S – колонии– округлые, влажные, иногда с розовато-желтой пигментацией. Часто такие колонии растут при посеве материала от больного после курса химиотерапии.

Оценку и учет результатов посева производят по следующим критериям:

- появление роста колоний на средах не ранее 3-4 недель инкубации -срок появления роста, начиная со дня посева -интенсивность роста -наличие колоний характерной морфология и окраски

-микроскопическое подтверждение КУМ при окраске по Ц-Н -загрязнение посева посторонней микрофлорой или грибами - отсутствие роста

Преимущества:

-Необх концентрация – 10-100/мл, возможность ориентировочно идентифицировать МТК, -низкая стоимость (яичный желток)

-Диагностическая чувствительность культурального метода достигает 70-80% среди впервые выявленных больных ТБ легких.

-специфичность превышает таковую микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: он позволяет выявить МБ при наличии в 1 мл исследуемого диагностического материала нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микроорганизмов. -С помощью культурального метода удается выявить на 20-40% больше случаев ТБ с бактериовыделением по сравнению с методом микроскопии среди впервые выявленных больных.

Недостатки:

-являются достаточно трудоемкими и требуют значительных капиталовложений, наличия помещений и материально-технической базы для приготовления питательных сред, обработки образцов и культивирования микроорганизмов, специализированного лабораторного оборудования и надлежащих условий, обеспечивающих биологическую безопасность. Кроме того, культуральная диагностика требует специализированного обучения персонала.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов исследования. В среднем при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения результатов на плотных средах требуется 21-36 дней, на жидких средах – 1222 дня.

Культивирование на жидкой питательной среде Миддлбрука 7Н9 в автоматизированной системе ВАСТЕС-960

Радиометрический метод быстрого определения роста МБТ, путем определения уровня меченного СО 2 . Микобактерии культивируют в жидкой синтетической питательной среде Миддлбрук 7Н9, где в качестве источника углерода используется радиоактивная меченая С14 пальмитиновая кислота. При размножении МБТ утилизируют С14 и выделяют радиоактивный углекислый газ С14О2. В аппарате имеется флуоресцентный сенсор, обеспечивающий индикацию роста. В процессе развития МБТ в питательной среде снижается концентрация кислорода, что приводит к увеличению степени флуоресценции индикатора. Ярко-оранжевая окраска, появляющаяся при освещении пробирок ультрафиолетом, свидетельствует о положительном результате посева.

Преимущества

-высокая чувствительность и специфичность

-Наличие роста может быть зарегистрировано начиная с 4-5 суток от момента посева. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ регистрируют достоверно на 7-10-й день и на 14-21-й дни при отрицательных данных.

-Культивирование на жидкой среде повышает выявление МБ примерно на 10% по сравнению с ППС.

-Преимущества BACTEC MGIT 960/320 перед культуральными исследованиями над ППС обеспечиваются высокой эффективностью стандартизованных и сертифицированных по ISO9001 производств реагентов и сред, а также поддержанием стандартных протоколов исследований.

Недостатки - высокая себестоимость исследования;

- необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; - необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при

возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов. -Невозможность наблюдения структуры и окрашивания колонии в жидкой среде.

-Если в процессе деконтаминации и ингибирования добавкой PANTA остается хотя бы одна живая контаминирующая бактерия, она может вызвать заражение всей среды. Контаминация может скрыть рост микобактерий.

-Положительную культуру из клинической пробы невозможно соотнести с колониеобразующими единицами (КОЕ), присутствующими в пробе - иногда это используется для определения важной нетуберкулезной инфекции.

-Пробирка MGIT, кажущаяся положительной, может содержать смесь культур более одного вида микобактерий.

13. Лабораторная диагностика туберкулеза. Молекулярно-генетические методы (GeneXpert, TB-Lamp, проба на стрипах, «Амплитуб»):

показания, методы, преимущества, недостатки, ограничения.

Молекулярно-генетические методы позволяют обнаружить ДНК микобактерий туберкулезного комплекса в исследуемом образце (мокроты) и определить наличие/отсутствие устойчивости к рифампицину и изониазиду со специфичностью 95%.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - это амплификация специфических последовательностей нуклеиновых кислот, с помощью которой в течение нескольких часов можно размножить нужную последовательность в миллионы раз.

Тест - система «GeneXpert» - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ - автоматизирования система ПЦР - диагностики туберкулеза. Позволяет обнаружить ДНК микобактерии туберкулеза и определить наличие гена устойчивости к рифампицину в течении 2-х часов. Необх. конц МБТ 1000/мл. Метод дорогостоящий, но на сегодняшний день самый быстрый по срокам определения лекарственной устойчивости МБТ.

Принцип метода состоит в увеличении в 106—108 раз числа копий специфического участка ДНК МБТ, катализируемого in vitro рнкполимеразой в автоматическом режиме Применение методов детекции продуктов репликации таких участков (ампликоны) позволяет констатировать наличие возбудителя в исследуемой пробе

-Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.)

-Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч.

-Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования

Петлевая изотермическая амплификация (LAMP) является новым методом амплификации нуклеиновых кислот. Сущность данного метода заключается в удвоении участка ДНК с высокой специфичностью, эффективностью и скоростью в условиях постоянной температуры. Позволяет проводить типизацию МБТ, МЛУ/нет.

«+» быстро, дёшево и с минимумом технических средств, амплификация (умножение) ДНК при использовании этой технологии происходит в одной пробирке.

«-» не обнаруживает устойчивость бактерий туберкулёза к препаратам.

ДНК-стрипы (Hain-test) - GenoType

Метод основан на множественной обратной гибридизации на ДНК-стрипах и лежит в основе тест-системы GenoType MTBDRplus, применяемой для определения ЛЧ к изониазиду и рифампицину, и тест-системы GenoType MTBDRsl для определения ЛУ к фторхинолонам, аминогликозидам/циклическим пептидам и этамбутолу.

После одноэтапной амплификации со специфическими праймерами продукты ПЦР гибридизуются с олигонуклеотидами, иммобилизованными на стрипах. Гибридизация ампликонов проходит в открытых ванночках, что увеличивает риск контаминации. Результат гибридизации визуализируется на нейлоновой мембране – стрипе в виде набора полос, которые вручную или с помощью прибора сравнивают с шаблоном и определяют наличие мутаций, ассоциированных с ЛУ -возможность идентифицировать вид МБ, Рез-т 5 дней.

DNA-STRIP технология

Принцип метода: На ДНК-стрипы нанесены специфические пробы, которые комплементарны амплифицируемым нуклеиновым кислотам (ампликонам). После денатурации одноцепочечные ампликоны специфически связываются с пробами на стрипах (гибридизация) и затем визуализируются в последовательной энзиматической реакции (со стрептавидином и щелочной фосфатазой).

14. Определения лекарственной чувствительности МБТ: методы, их преимущества, недостатки, ограничения.

Метод абсолютных (предельных) концентраций заключается в следующем. Микобактерий выращивают на питательных средах, содержащих противотуберкулезные препараты (ПТП) в различных концентрациях. Определение лекарственной чувствительности МБТ может быть

•прямым (посев на среды с противотуберкулезными препаратами патологического материала) Позволяет значительно ускорить процесс получения результата, но им можно пользоваться только тогда, когда микобактерий обнаруживаются в исследуемом материале бактериоскопически и содержатся в нем в значительном количестве.

•непрямым (посев на среды с противотуберкулезными препаратами выделенных культур микобактерий).

Лекарственную чувствительность можно определять на плотных и жидких питательных средах. Обычно определяют на среде Левенштейна-Йенсена, не содержащей крахмала. При определении лекарственной чувствительности на плотных питательных средах результат учитывают через 3 недели после посева по макроросту МБТ на поверхности среды, на жидких питательных средах — через 1012 дней по наличию микроколоний в виде переплетающихся жгутов и кос в мазках из осадка.

Плюсы: На плотных средах можно получить более четко сравнимые результаты. Определение лекарственной чувствительности на жидких средах более трудоемко, требует микроскопии препаратов, но результат может быть получен в более короткие сроки. Недостатком этого способа является то, что больные, леченные антибактериальными препаратами, могут выделять микобактерий, лишенные корд-фактора, не дающие при размножении жгутов или паукообразных микроколоний, наличие которых служит критерием устойчивости к препарату.

Метод соотношения резистентности заключается в определении соотношения минимальных ингибирующих концентраций противотуберкулезных препаратов для тестируемого штамма и референс-штаммаH37R.V, чувствительного ко всем препаратам. Величина соотношения 2 и менее характеризует штамм как чувствительный, 8 и более — как устойчивый.

Вариантом метода минимальных ингибирующих концентраций является E-test. Лекарственная устойчивость микобактерий с использованием этого метода определяется на чашках с агаровой средой, на которые помещают полоски, содержащие градиент концентраций противотуберкулезных препаратов. Чувствительность микобактерий к препаратам оценивается по наличию зоны ингибирования роста микобактерий вокруг полоски. ИспользованиеE-test позволяет определять лекарственную чувствительность МБТ в течение 5-10 дней.

Метод пропорций заключается в определении соотношения числа колоний, выросших на среде, содержащей противотуберкулезный препарат, и числа колоний в контрольной пробирке, не содержащей препарата. Это соотношение является отражением пропорции

резистентных бактерий в популяции. Метод позволяет количественно оценить степень резистентности штамма МБТ, однако широкое применение его в классическом варианте затруднено вследствие большой трудоемкости. Определение лекарственной чувствительности микобактерий методом пропорций может проводиться с использованием автоматических системВАСТЕС, MGIT, Esp Culture Systemи др. В качестве критериев для отнесения штаммов МБТ к категории чувствительных или устойчивых используют пороговые значения минимальных ингибирующих концентраций (МИК) ПТП, избранные на основе комплекса микробиологических, фармакокинетических и клинических показателей.

Данные о величине МИК ПТП в отношении штаммов МБТ, выделенных от больных, служат микробиологическим критерием для определения величины пороговых концентраций.

Кроме того, при определении пороговых МИК учитывают данные по фармакокинетике ПТП.

Основным показателем при этом является максимальная концентрация ПТП, которая создается в сыворотке крови после приема ПТП в среднетерапевтической дозе.

Также, для определения пороговых значений МИК служат данные о клинической эффективности ПТП при заболевании, вызываемом микроорганизмами с различными МИК. Таким образом, предложенные в разных странах пороговые значения МИК ПТП являются плодом консенсуса между ведущими экспертами, а не результатом точных расчетов. По мере накопления опыта их периодически пересматривают. Несмотря на определенную условность рекомендованных пороговых значений МИК ПТП, они являются единственной основой для первого этапа интерпретации результатов оценки чувствительности МБТ к ПТП.

15. Лучевой скрининг активного туберкулеза. Алгоритм ведения пациента с подозрением на туберкулез после лучевого скрининга.

=Флюорография грудной клетки.

Данный метод регламентирован приказом Минздрава Российской Федерации от 21.03.2017 г. № 124н Флюорографическое обследование проводится с целью:

1)Выявления туберкулеза органов дыхания.

2)Выявления иных патологических процессов в грудной клетке.

Флюорографическое обследование не позволяет сформировать группу повышенного риска из лиц с ЛТИ, следовательно, не позволяет обеспечить у лиц с ЛТИ профилактику новых случаев туберкулеза.

Один раз в год обследуются:

1.Работники предприятий, организаций и профессий, относящихся к декретированным контингентам

2.Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, пылевыми заболеваниями легких, лица, имеющие гиперергическую реакцию на пробу Манту с 2ТЕ; лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.

3.Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом (лица без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы).

4.Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях санитарной помощи (защиты), в том числе — для лиц без определенного места жительства и занятий.

5.Лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре нетуберкулезной этиологии.

6.Лица, проживающие в общежитиях.

7.Учащиеся средних и высших учебных заведений.

Два раза в год обследуются:

1.Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2.Работники родильных домов (отделений).

3.Лица, имеющие семейный или производственный контакт с больными активным туберкулезом (I и II группы диспансерного учета противотуберкулезных учреждений).

4.Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

5.Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением — в течение первых 3-х лет после снятия с учета.

6.Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений – в течение 2-х лет после освобождения. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях. 7.ВИЧ-инфицированные.

8.Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.

Вне зависимости от плановых профилактических осмотров различных групп населения, внеочередному флюорографическому обследованию подлежат:

1.Все лица с 15 лет при поступлении в стационар и при первичном обращении в поликлинику в текущем году.

2.Все лица с 15 лет (постоянные жители) при поступлении на работу и учебу (при давности флюорографического обследования более 6 месяцев).

3.Лица, допущенные в детские больницы по уходу за детьми (при давности предыдущего флюорографического обследования более 6 месяцев).

4.Приезжающие из других территорий при поступлении на учебу или работу. 5.Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

6.Лица из окружения беременной женщины и новорожденного, женщины в послеродовом периоде, а также лица из окружения ребенка и подростка с виражом туберкулиновой пробы.

7.Подростки при призыве на военную службу (при давности флюорографического обследования более 1 года).

16.Латентный туберкулез. Диагностика латентного туберкулеза: туберкулиновая проба, диаскин-тест, IGRA-тесты.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза

Проба Манту – с аллергеном туберкулезным очищенным 2ТЕ. поствакц р-ю и возможное инф!!! Низк специф

Дети обследуются 1 раз в год с 12месячного возраста до 8 лет при помощи внутрикожной пробы.

Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день.

Рекомендована следующая интерпретация реакций: отрицательная (папула и гиперемия; уколочная реакция);

сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата); положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендовано подразделять на: слабоположительные (папула 5 – 9 мм); средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм); выраженные (папула 15 – 16 мм);

гиперергические (у детей и п одростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции).

Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать:

1)о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (до 2 лет жизни)

2)о наличии в организме туберкулезной инфекции

Среди детей с 8 до 17 лет ежегодно с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом

Представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом. Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Внутрикожный тест с АТР может быть рекомендован как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания.

Внутрикожный тест с АТР обладает:

1)максимально высокой чувствительностью (98 - 100%) - частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом;

2)максимально высокой специфичностью (90100%) - частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза;

3)отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией;

4)минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии;

5)минимальной частотой избыточно сильных реакций

Проверяют на 3-4 день после постановки.

Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ

Рекомендована следующая интерпретация реакций:

отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»); сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы;

положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Рекомендовано выделение следующих ответных положительных кожных реакций: слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм; выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;

гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния:

-отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев; -сахарный диабет, язвенная болезнь; -хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем; -ВИЧ-инфекция;

-длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды); -прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа).

IGRA-тесты

Диагностические тесты на туберкулезную инфекцию для применения in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей.

Пробы на высвобождение ИФН имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии

Квантифероновый тест - предназначен для определения клеточного ответа к пептидным антигенам ESAT-6, CFP-10 и TB7 по уровню продукции интерферона гамма (IFN-γ) в образцах цельной гепаринизированной крови.

Для стимулирования клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле БЦЖ. Таким образом, использование данного теста может гарантировать отсутствие перекрестных реакций и как следствие ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста.

Методика: В 3 специальные пробирки (положительный контроль, отрицательный контроль и тестовая пробирка) собирается по 1 мл крови. В процессе инкубации крови в пробирках, происходит распознавание микобактериальных антигенов лимфоцитами. Этот процесс распознавания включает образование и секрецию цитокина IFN-g. Далее после инкубации этих пробирок в течении 16-24 ч, плазма методом ИФА исследуется на наличие в ней гамма-интерферона, образующегося в качестве иммунного ответа на антигены. Наличие положительно и отрицательного контроля постановки позволяет работать с такими сложными группами населения как ВИЧинфицированные, пациенты с низким уровнем иммунитета (на иммуносупрессорной терапии ингибиторами ФНО-альфа, принимающие стероидные гормональные средства).

В основе теста QuantiFERON®-TB Gold лежит стандартный метод ИФА, для выполнения которого необходимо только стандартное оборудование, которое есть в любой ИФА-лаборатории.

T-SPOT.TB - это иммунологический способ диагностики туберкулеза, во многом похож на квантифероновый тест, он занимает 3-4 дня.

T (T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых производится исследование; SPOT это перевод с английского языка, означающий "пятно"). В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит.

Трактовка результатов:

-лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по какимлибо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);

-лиц, не обследованных более 2-х лет.

В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.

Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).

Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.

При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.

19. Клинические формы туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Патогенез. Специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) возникает в результате оседания в них микобактерий

туберкулеза (МБТ) на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). Наиболее часто ТВГЛУ носит черты первичного туберкулеза – развивается у лиц, впервые встретившихся с туберкулезной инфекцией. Однако, может развиваться у лиц, инфицировавшихся МБТ ранее. Патоморфологически в лимфатических узлах корней легких и средостения развивается характерное специфическое туберкулезное воспаление, включающее пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.

Симптомов, патогномоничных для ТВГЛУ, нет.

Клиническая картина складывается из синдрома интоксикации различной степени выраженности и признаков поражения органов дыхания. Степень выраженности клинических проявлений зависит от объема поражения ВГЛУ, окружающих тканей, развития осложнений. Наличие в пораженных лимфатических узлах значительного количества казеозно расплавленных масс обеспечивает более тяжелые проявления заболевания по сравнению с преобладанием продуктивного воспаления. Кроме того явления альтерации, выраженное казеозное расплавление способствуют формированию больших остаточных посттуберкулезных изменений. Важным для диагностики является длительное течение синдрома интоксикации, отсутствие положительной рентгенологической динамики на фоне проводимой неспецифической антибактериальной терапии.

20. Клинические формы туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика

Первичный туберкулезный комплекс.

Первичный комплекс развивается только вследствие первичного заражения туберкулезом, в основном у детей и подростков, значительно реже у лиц молодого возраста и характеризуется основными чертами первичного туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс состоит из трех элементов: очага, образующегося на месте внедрения инфекции, лимфангита и

специфического поражения регионарных к месту внедрения инфекции лимфатических узлов.

Патогенез. При аэрогенном заражении первичный туберкулёзный комплекс чаще всего развивается в лёгочной ткани. При этом чаще страдают периферические (субплевральные) отделы. Первоначально в процесс вовлекается несколько альвеол - формируется альвеолит, в дальнейшем - бронхиолы, возникает бронхиолит. На ранних этапах развития первичный альвеолит не имеет специфических черт, но ранняя неспецифическая фаза быстро сменяется специфической с развитием творожистого некроза. Свежий фокус первичной туберкулёзной пневмонии окружён зоной перифокального воспаления за счёт токсического отёка лёгочной ткани.

Затем происходят иволютивные процессы в легком и лимфоузлах. Исчезает зона перифокального воспаления, развивается инкапсуляция. Первичный очаг отграничивается плотной фиброзной капсулой, в нем откладываются соли кальция. В лимфоузлах обратные изменения протекают медленнее, чем в легочной ткани.

При алиментарном проникновении возбудителя как человеческого, так и бычьего типа первичный аффект может локализоваться в кишечнике. Локализация первичного аффекта в коже, слизистой оболочке носа и среднего уха, миндалинах встречается очень редко

Клиническая картина

Острое начало заболевания встречается преимущественно у детей раннего возраста (под маской «пневмонии», подострое или бессимптомное у детей старшего возраста (7-14 лет).

Синдром туберкулезной интоксикации (м.б.. разной степени выраженности):

снижение аппетита и массы тела

потливость

субфебрильная Т

снижение тургора тканей

Бронхолегочный синдром (за счет раздражение увеличенными ВГЛУ кашлевых зон бронхов, плевры): кашель, одышка, боли в груди. Абдоминальный синдром: боли в животе, диспепсические явления (при расположении первичного аффекта в базальных сегментах). Клинические проявления ПТК зависят от:

возраста больного,

распространенности перифокального воспаления,

морфологических проявлений первичного аффекта.

Диагностика:

-«вираж» туберкулиновых проб, нарастание чувствительности к туберкулину, гиперергические реакции,

-Диаскинтест «+»

-Флюорографическое профилактическое обследование детей в возрасте 15 лет и старше и рентгенография ОГК по поводу пневмонии в любом возрасте (специфические изменения в легких, в том числе и ПТК с малосимптомным или бессимптомным течением). -Выявление основных симптомов болезни: синдрома общей интоксикации (повышение температуры (чаще субфебрильная), слабость, изменение поведения ребенка, раздражительность, нарушение сна, потливость, снижение аппетита, отсутствие прибавки и снижение массы тела, частые заболевания органов дыхания, диспепсические расстройства, не связанные с другими заболеваниями) и бронхолегочного синдрома (длительный кашель, боль в груди, абдоминальный синдром), которые отмечаются у пациента в течение 3 недель и более.

У детей из групп высокого риска:

-дети с установленным контактом с больным туберкулезом или при наличии факторов, определяющих его высокую вероятность (территории неблагополучные по туберкулёзу, социально-неблагополучные условия жизни, случай смерти в семье или среди родственников от лёгочного заболевания); -невакцинированные против туберкулеза,

-имеющие первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, -длительное применении иммуносупрессоров, кортикостероидных гормонов, -лечение ингибиторами фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-α),

21. Клинические формы туберкулеза. Туберкулезный плеврит: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика.

Туберкулезный плеврит

Рентгенологическая картина: ничем не отличается от таковой при плевритах другой этиологии. По мере накопления экссудата исчезает прозрачность в области реберно-диафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диафрагмой. При увеличении объема жидкости в вертикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону Клиническая картина: Проявления зависят от объема и скорости накопления выпота. В периоде накопления экссудата беспокоят

интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей