Otvety_ftiza_sokraschennye
.pdfПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО ДИСЦИПЛИНЕ
«ФТИЗИАТРИЯ»
1. Глобальная стратегия «Ликвидировать туберкулез»: цели, задачи,
основные компоненты
2.Глобальная эпидемиология туберкулёза: страны с высокой заболеваемостью туберкулёзом, страны с высокой заболеваемостью МЛУ-туберкулезом, ко-инфекцией туберкулез и ВИЧ. Эпидемиология туберкулёза в Российской Федерации и в Архангельской области.
3.Mycobacterium tuberculosis complex: классификация, основные характеристики и свойства.
4.Пути передачи микобактерий туберкулеза. Характеристика контагиозного больного туберкулезом. Факторы риска инфицирования МБТ. Факторы риска заболевания туберкулезом.
5.Формирование противотуберкулезного иммунитета. Понятие латентной туберкулёзной инфекции.
6.Очаг туберкулёзной инфекции. Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.
7.Инфекционный контроль туберкулеза в медицинских организациях.
Административный, технический и индивидуальный уровни. 8. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Сроки
проведения. Противопоказания. Формирование вакцинального знака.
Осложнения.
9. Осложнения противотуберкулезной вакцинации: классификация,
причины, обследование и лечение.
10.Профилактическое лечение туберкулеза. Показания для назначения.
Организация проведения. Схемы превентивного лечения. 11.Лабораторная диагностика туберкулеза. Микроскопия мазка мокроты:
показания, правила сбора и транспортировки диагностического материала, оценка результатов, преимущества, недостатки,
ограничения.
12.Лабораторная диагностика туберкулеза. Культивирование на плотных и жидких питательных средах: показания, методы, преимущества,
недостатки, ограничения.
13.Лабораторная диагностика туберкулеза. Молекулярно-генетические методы (GeneXpert, TB-Lamp, проба на стрипах, «Амплитуб»):
показания, методы, преимущества, недостатки, ограничения. 14.Определения лекарственной чувствительности МБТ: методы, их преимущества, недостатки, ограничения.
2
15.Лучевой скрининг активного туберкулеза. Алгоритм ведения пациента с подозрением на туберкулез после лучевого скрининга
16.Латентный туберкулез. Диагностика латентного туберкулеза:
туберкулиновая проба, диаскин-тест, IGRA-тесты.
17.Классификации случаев заболевания туберкулезом: по локализации,
по степени эпидемической опасности, по данным тестов лекарственной чувствительности МБТ, по истории предыдущего лечения
18.Пути выявления активного туберкулеза: организация, методы,
алгоритм ведения пациента с подозрением на туберкулез. 19.Клинические формы туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: патогенез, клиника, выявление, диагностика,
дифференциальная диагностика.
20.Клинические формы туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс: патогенез, клиника, выявление, диагностика,
дифференциальная диагностика
21.Клинические формы туберкулеза. Туберкулезный плеврит: патогенез,
клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика. 22.Клинические формы туберкулеза легких. Очаговый туберкулез,
инфильтративный туберкулез: патогенез, клиника, выявление,
диагностика, дифференциальная диагностика.
23.Клинические формы туберкулеза легких. Диссеминированный туберкулез: патогенез, клиника, выявление, диагностика,
дифференциальная диагностика.
24.Клинические формы туберкулеза легких. Кавернозный туберкулез и фиброзно-кавернозный туберкулез: патогенез, клиника, выявление,
диагностика, дифференциальная диагностика.
25.Туберкулез центральной нервной системы: патогенез, клиника,
выявление, диагностика, дифференциальная диагностика,
организация лечения
26.Туберкулез костно-суставной системы: патогенез, клиника,
выявление, диагностика, дифференциальная диагностика,
организация лечения
27.Туберкулез мочевыделительной системы: патогенез, клиника,
выявление, диагностика, дифференциальная диагностика,
организация лечения
28.Туберкулез периферических лимфатических узлов: патогенез,
клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика,
организация лечения
3
29.Основные принципы организации лечения больных туберкулезом.
30.Клиническое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Причины формирования лекарственной устойчивости МБТ. Основные генетические мутации.
31.Современная классификация противотуберкулёзных препаратов
32.Лекарственно чувствительный туберкулёз: дефиниция, основные принципы организации лечения, схема химиотерапии, критерии эффективности лечения
33.Изониазид резистентный туберкулез: дефиниция, основные принципы организации лечения, схема химиотерапии, критерии эффективности лечения
34.Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МБТ:
дефиниция, основные принципы организации лечения, схема химиотерапии, критерии эффективности лечения
35.Туберкулез с пред-широкой и широкой лекарственной устойчивостью МБТ дефиниция, основные принципы организации лечения, схема химиотерапии, критерии эффективности лечения
36.Неблагоприятные побочные реакции противотуберкулезных препаратов и их купирование.
37.Фармакологический надзор противотуберкулезных препаратов.
38.Пациент-ориентированный подход в оказании противотуберкулезной помощи. Цифровое здоровье.
39.Клиника и диагностика туберкулеза на различных стадиях ВИЧинфекции. 40.Обследование на туберкулез и профилактика туберкулеза у ВИЧинфицированных лиц
41.Принципы лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции у пациентов с сочетанной патологией
1. Глобальная стратегия «Ликвидировать туберкулез»: цели, задачи, основные компоненты
Ликвидировать туберкулез (к 2035г) - Остановить глобальную эпидемию туберкулеза.
Целевые показатели -Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
-Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
-К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов. Принципы 1.Руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки.
2.Тесное сотрудничество между организациями гражданского общества и местным населением. 3.Защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципа справедливости. 4.Адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.
Базовые элементы и компоненты 1.Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.
(Ранняя диагностика туберкулеза + тест на лек.чувств-ть; систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска; лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с ЛУ; и поддержка пациентов; совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний; профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и
вакцинация от ТБ)
2.Сильная политика и поддерживающие системы.
(Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза. Участие общин, организаций гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков помощи. Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля. Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза.)
3.Интенсификация исследований и инновации. (Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий. Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия, содействие инновациям.)
2. Глобальная эпидемиология туберкулёза: страны с высокой заболеваемостью туберкулёзом, страны с высокой заболеваемостью МЛУ-туберкулезом, ко-инфекцией туберкулез и ВИЧ. Эпидемиология туберкулёза в Российской Федерации и в Архангельской области.
-Согласно оценкам, в 2018 г. во всем мире туберкулезом заболело 10 миллионов человек (диапазон значений 9,0–11,1 миллиона), и этот параметр в последнее время остается на сравнительно стабильном уровне.
-количество новых случаев варьирует в зависимости от страны (среднее значение составляет примерно 130.)
-Заболевание туберкулезом затрагивает лиц обоих полов во всех возрастных группах, но наиболее велико среди мужчин (в возрасте 15 лет и старше), на долю которых в 2018 г. пришлось 57% всех случаев. Доля женщин, составила 32%, а детей (в возрасте младше 15 лет) – 11%. Доля ВИЧ «+» в общей массе 8,6%.
- большинство случаев заболевания в 2018 г. 2/3 случаев пришлось на восемь стран: Индию, Китай, Индонезию, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку. Во всех 30 странах с высоким уровнем заболевания совокупно было зарегистрировано 87% от всех случаев в мире.
-Серьезной угрозой здоровью населения по-прежнему является лекарственно-устойчивый туберкулез. В 2018 г. туберкулезом, устойчивым к рифампицину, заболело ~0,5млн чел(из которых 78% МЛУ). Наибольшая доля пришлась на три страны: Индию, Китай и Российскую Федерацию. Доля случаев заболевания МЛУ/РУТБ во всем мире составила 3,4% среди новых случаев и 18% среди ранее пролеченных случаев и наиболее высока в странах бывшего Советского Союза.
Эпидемиология в РФ (за2018г)
смертность от туберкулеза- 5,9 на 100 000 населения; заболеваемость туберкулезом - 44,4 на 100 000 населения;
охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез - 72,7%; Впервые выявленный ТБ у ВИЧ «+» пациентов - 23,1%, заболеваемость ТБ пациентом с ко-инфекцией –8,5 на 100 000 населения.
Заболеваемость ТБ у ВИЧ «+» среди постоянного населения 1 750 на 100 тыс. пациентов Смерть от туберкулеза: 8 600 человек всего по РФ, ВИЧ «+» с ТБ - 7 857 пациентов заболеваемость МЛУ 5,6 на 100 000 населения, МЛУ-ТБ выделяющих МБТ29,3%. Заболеваемость у детей: 0-14 лет - 2 150, 15-17 лет - 750 детей
Снижение показателя общей заболеваемости туберкулезом происходит на фоне улучшения организации профилактических осмотров на туберкулез и снижения доли запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных пациентов.
В Архангельской области (за 2018г)
Заболеваемость туберкулезом: 20,8 на 100тыс, из них встали на учет 79,6%, из них МЛУ - 39 случаев Заболеваемость ТБ у ВИЧ «+» среди постоянного населения - 11 случаев Охват проф. осмотрами на ТБ - 45,5% насел Заболеваемость детей: 0-14 лет - 2 на 100 тыс, 15-17лет - 12 на 100тыс Заболеваемость у взрослых: 25,3 на 100тыс Распространенность ТБ: 17,3 на 100тыс
Распространенность ТБ с определенным бактериовыделением: 10,9 на 100тыс (120случаев) Распространенность МЛУ-ТБ: 6,0 на 100тыс (66случаев)
Распространенность ТБ у ВИЧ «+» : 1,0 на 100тыс (11случаев) Смертность от туберкулеза: 2,1 на 100тыс (23случая)
3. Mycobacterium tuberculosis complex: классификация, основные характеристики и свойства
Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г. Р. Кохом, относится к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству
Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis complex:
•М. tuberculosis humanus — человеческий тип, вызывающий 80—85% всех заболеваний ТБ у людей;
•М. tuberculosis bovines — бычий тип, вызывающий 10—15% всех заболеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);
•М. tuberculosis bovines BCG — вакцинный штамм;
•М. tuberculosis africanus — африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний у людей Южной Африки (исходно устойчивый к тиацетазону);
•М. tuberculosis microti — мышиный тип, вызывающий ТБ у полевых мышей и редко у человека.
Основными видовыми признаками МБТ являются патогенность и вирулентность.
Патогенность — способность возбудителя жить и размножаться в тканях живого организма и вызывать специфические ответные морфологические реакции, приводящие к определенной нозологической форме патологии — туберкулезу.
Вирулентность – проявляется прежде всего в интенсивности размножения МБТ и ее способности вызывать специфическое поражение в тканях и органах макроорганизма, а также иммунологические реакции и формирование специфического иммунитета. Слабовирулентные, в частности М. tuberculosis bovines BCG (вакцинный штамм), вызывают в тканях минимальные специфические реакции, быстро разрушаются и выделяются из организма. В то же время они инициируют иммунологическую перестройку и формируют специфический иммунитет.
-Маловирулентные МБТ после размножения захватываются макрофагами и разрушаются. Очаги, вызванные этими МБТ, подвергаются рассасыванию.
-Вирулентные МБТ после фагоцитоза макрофагами не разрушаются, а напротив, размножаются в них и могут вызвать гибель фагоцита. Возникший туберкулезный очаг не подвергается обратному развитию и прогрессирует.
К нетуберкулезным микобактериям, также абсолютно патогенными для человека, относится М. leprae, не растущая на питательных средах. Микобактериозызаболевания, вызываемые неТБ микобактериями,
Химический состав МБТ
-Активная фосфатидная фракция липидов вызывает в интактном организме специфическую тканевую реакцию с образованием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Гликопептиды обусловливают склеивание МБТ и их рост в виде кос на питательных средах. Эти вещества являются эндотоксинами.
-Корд-фактор, или фактор вирулентности обеспечивает устойчивость МБТ к воздействию растворами кислот, щелочей и спиртом.
МБТ — грам+ прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки длиной 1 — 10 мкм, по виду могут быть гомогенными или зернистыми со слегка загнутыми краями. Микрокапсула состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности МБТ, в том числе придает им устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Аэроб.
-Стенка МБТ состоит из четырех слоев. Первый слой образован пептидогликаном; последующие включают в себя миколевые кислоты, гликолипиды, воск и корд-фактор.
-Размножение МБТ происходит путем простого деления клетки (13—24 ч.)
-Рост микроколоний на жидких средах можно обнаружить на 5—7-й день, на твердыхна 12—20-й день.
-Способна к образованию L-форм, обусловленное утратой плотной клеточной стенки, в связи с этим меняется L-формы МБТ устойчивы к большинству противотуберкулезных препаратов и характеризуются резко сниженным уровнем метаболизма и ослабленной вирулентностью, могут длительное время персистировать в организме и поддерживать противотуберкулезный иммунитет. При снижении иммунореактивности организма они способны активизироваться, вызывая ТБ.
-Полностью расшифрован геном МБТ. имеются уникальные гены mtp40n mpb 70 (выявление МБТ в ПЦР) -В почве и воде МБТ остаются жизнеспособными около года. В высохшей мокроте до 10—12 мес. -Кипячение и сухой жар убивает МБТ в течение нескольких минут.
-5% раствор карболовой кислоты и 5% раствор формалина убивают МБТ в мокроте в течение 24 ч.
-2% раствор хлорной извести убивает МБТ в течение 24—48 ч, более высокие концентрации препаратов хлора вызывают их гибель в течение нескольких часов.
4. Пути передачи микобактерий туберкулеза. Характеристика контагиозного больного туберкулезом. Факторы риска инфицирования
МБТ. Факторы риска заболевания туберкулезом.
-Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Защитную роль играет система мукоцилиарного клиренса. Слизь, выделяемая бокаловидными клетками СО бронхов, способствует склеиванию поступивших в дыхательные пути микобактерий. Их элиминацию обеспечивают синхронные движения ресничек мерцательного эпителия и волнообразные сокращения мышечного слоя стенки главных бронхов и трахеи. При эпизодическом, кратковременном контакте с бактериовыделителем это позволяет избежать инфицирования МБТ. Нарушения мукоцилиарного клиренса, возникающие при остром или хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов создают предпосылки для поступления МБТ в бронхиолы и альвеолы.
-Другие пути— алиментарный, контактный и трансплацентарный (реже) зависят от состояния кишечной стенки и всасывающей функции кишечника.
Источники инфекции при туберкулезе:
•человек, больной открытой формой туберкулеза легких;
•животные (чаще крупный рогатый скот), больные туберкулезом.
Основной источник инфекции - человек, больной открытой формой туберкулеза, выделяющий с мокротой во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с воспалительными изменениями и кавернами в легких. МБТ в мокроте у таких больных могут быть выявлены двумя методами:
•микроскопией мокроты (с окраской по методу Циля-Нильсена и методом люминесцентной микроскопии);
•посевом мокроты на питательные среды.
Именно эта категория больных в настоящее время составляет основной резервуар туберкулезной инфекции в человеческой популяции. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.
Факторы риска заболевания туберкулезом
1. Эпидемиологический (специфический)
Контакт с больными туберкулезом людьми(семейный, квартирный,производственный,случайный). Контакт с больными туберкулезом животными.
2. Медико-биологический (специфический)
Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) 3. Медико-биологический (неспецифический)
Сопутствующие хронические заболевания: ИМВС, хр. бронхит, СД, анемии, психоневрологическая патология, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной терапии, частые ОРВИ 4. Возрастно-половой (неспецифический)
Младший возраст (от 0 до 3 лет), Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет) 5. Социальный (неспецифический)
алкоголизм родителей, наркомания у родителей; пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей; беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав; мигранты.
5. Формирование противотуберкулезного иммунитета. Понятие латентной туберкулёзной инфекции.
Патогенез:
1.Внедрение МБТ(легкое, кишечник)
2.Внеклеточное медленное размножение (латентный микробизм)
3.С током лимфы в региональные лимфатические узлы, затем лимфогематогенно в органы (облигатная микобактериемия) Оседают в органах с наиболее развитой микроциркуляцией (лёгкие, лимф. узлы, эпифизы и метафизы)
4.В месте расположения популяции МБТФагоцитоз
Фагоцитоз начинается с формирования фагосомы. При слиянии фагосомы, содержащей МБТ, с лизосомой макрофага образуется фаголизосома.
Исходы попадания МБТ в фаголизосому:
Завершенный фагоцитоз - уничтожается макрофагами. Антибактериальная активность макрофагов зависит от состояния макроорганизма, вирулентности МБТ.
Симбиоз макрофагов и МБТ (в большинстве случаев).
Незавершенный фагоцитоз.
МБТ разрушают макрофаги и подвергаются повторному фагоцитированию.
Иммунитет
Иммуноциты:
Т-лимфоциты- непосредственно реагируют с антигеном и осуществляют клеточные иммунологические реакции (киллеры, хелперы, суппрессоры, медиаторы ПЧЗТ)
В-лимфоциты – под действием антигена превращаются в плазматические клетки, вырабатывающие Ig Фагоциты (поли и мононуклеары) поглощают и разрушают чужеродные вещества
Фазы иммунного ответа:
При попадании в организм антигена распознается рецепторами лимфоцитов. Происходит размножение клонов Т и В-лимфоцитов, несущих рецепторы или АТ против АГ. Образование субпопуляций Т и В-лимфоцитов, гуморальных антител и их взаимодействие с АГ. Образование комплексов АГ-АТ с участием лейкоцитов крови и выделение БАВ, ускоряющих инактивацию АГ. Формирование иммунологической памяти. Поддержание иммунологической толерантности к своим антигенам.
При первичном инфицировании становление иммунитета происходит одновременно с развитием локальных воспалительных изменений. Активация макрофагов и лимфоцитов приводит к выделению факторов роста, ФНО, оксида азота, увеличивающих проницаемость сосудистой стенки и развитие воспалительной реакции. Формируется реакция повышенной чувствительности замедленного типа. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза
Патогенез латентной туберкулезной инфекции.
Первичное инфицирование человека МБТ наиболее часто происходит в детском возрасте. Дальнейшее течение туберкулезной инфекции можно разделить на три периода.
1.Предаллергический 6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)
2.Аллергический длительность различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека. Положительные реакции на аллергены туберкулезные.
3.Развитие заболевания туберкулезом – локальный туберкулез различных органов. Длительность зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения Свидетельством наличия в организме человека МБТ является «+» р-я на дигностические тесты (р.Манту и Диаскинтест) и квантифероновый тест
6.Очаг туберкулёзной инфекции. Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.
Эпидемический очаг туберкулезной инфекции — место нахождения источника инфекции (бактериовыделителя) и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции.
Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного.
Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от: -локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсеменением очага; -массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности;
-качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима; -наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции;
-характера жилища, определяющего возможность изоляции больного, тесноту общения с контактными, их количество, а также уровень санитарно-коммунального благоустройства жилища; -социального статуса больного.
В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп:
I группа — очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия – социально неблагополучные. Необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза — квартира, лестничная клетка и подъезд этого дома и близлежащие дома, объединенные общим двором.
II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим — это социально благополучные очаги. III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и
подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.
IV группа — очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. Очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.
Vгруппу составляют очаги зоонозного происхождения.
Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врачаэпидемиолога.
Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания контактирующих лиц.
Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.
Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.
В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:
первичное обследование и проведение первичных мероприятий;
динамическое наблюдение за очагом;
подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.
Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в очагах входят:
эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб;
госпитализация и лечение больного;
изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать), изоляция детей;
заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;
первичное обследование контактных лиц;
наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов);
проведение профилактического (превентивного) лечения;
обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков;
определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;
заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий
7. Инфекционный контроль туберкулеза в медицинских организациях. Административный, технический и индивидуальный уровни.
Инфекционный контроль - комплекс конкретных мероприятий и технологических процедур, благодаря которым уменьшается вероятность передачи МБТ: Персонал-персонал, пациент-пациент, персонал-пациент
1.Административный контроль
-совокупность управленческих решений и административных мер, направленных на значительное снижение риска передачи туберкулезной инфекции воздушно-капельным путем Выявление : Выявление больных и быстрая диагностика заразных больных с использованием метода простой микроскопии мазка мокроты.
Распределение потоков больных соответственно спектрам устойчивости возбудителя к ПТП. Нужно уделить внимание распределению пациентов в стационарах; в отделениях; в палатах. Цель этого распределениязащитить больных от инфицирования другими штаммами МБТ и создать безопасные условия работы для медперсонала и общего персонала.
Изоляция : защитить больных и медицинский персонал от инфицирования. Важно определить группы больных и конкретных бактериовыделителей, которые подлежат изоляции; определить время изоляции для ТБ и МЛУ-ТБ и уменьшить количество больных в палатах. Способы: отдельные боксы; изоляция основанная на МБТ(+,-) в отделения и/или палаты Обучение пациентов: Необходимо проводить обучение пациентов вопросам соблюдения элементарных санитарногигиенических норм: гигиены кашля; личной защиты - применение хирургических масок; важности изоляции.
Обучение медработников : должно проводиться при поступлении на работу в противотуберкулезные учреждения и систематически в виде семинаров и конференций для медицинских сестер и врачей вопросам инфекционного контроля.
2.Инженерно-технический контроль
-необходим для снижения концентрации заразных бацилл в воздухе в тех местах, где зараженность воздуха наиболее вероятна. Инженерно-технический контроль включает в себя: вентиляцию; ультрафиолетовое излучение и фильтрацию воздуха.
Вентиляция –это движение воздушного потока, при котором происходит удаление зараженного воздуха из помещения и замена его свежим. В учреждении движение воздушного потока всегда должно направляться от «чистой зоны» к менее чистой.
-Естественная вентиляция -Механическая вентиляция
-Местная вытяжная вентиляция (в лабораториях; во время сбора мокроты)
Ультрафиолетовое бактерицидное излучение – УФ лампы (потолочные, настенные и передвижные)
Фильтрация воздуха - фильтрация любого зараженного воздуха, циркулирующего в палате или других помещениях; любого зараженного воздуха, который может быть выпущен рядом с воздухозабором. Выходящий инфицированный воздух без фильтрации должен выбрасываться вдали от окон, людей, воздухозаборов.
-Фильтры грубой очисткидля предварительной очистки воздуха -Фильтры тонкой очисткидля грубой и тонкой очистки воздуха
-Фильтры высокой эффективности очисткипредназначены для высокоэффективной/ финишной очистки
3.Индивидуальная защита органов дыхания Хирургические маски - это средство улавливания частиц, содержащих МБТ; они предохраняют от распространения инфекции воздушно-
капельным путем; не плотно прилегают; материал имеет крупноячеистую структуру и не защищают от воздушно-капельной инфекции. Хирургические маски должны использоваться больными.
Респираторы – это средство защиты органов дыхания, которое обладает пропускной способностью для частиц размером до 1 микрона (95% пропускная способность для частиц диаметром 0,3 микрона). У респираторов плотное прилегание; они предохраняют от инфицирования МБТ и должны использоваться медицинским персоналом во время нахождения в зонах среднего и высокого риска. Респираторы используются в отделениях или палатах для больных МЛУ-ТБ; в отделениях или палатах для больных ТБ(+); в кабинетах сбора мокроты; в кабинетах бронхоскопии и др.
-Респираторы с отрицательным давлением
-Воздухо - фильтрующие респираторы
8. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Сроки проведения. Противопоказания. Формирование вакцинального знака. Осложнения.
Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой. Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя. Биологические и иммунологические свойства: Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.
Вакциной БЦЖ-М прививают:
1.В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.
2.В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.
3.В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
4.На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.
-Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.
-Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Вакцинацию проводит специально обученный медицинский персонал в специально отведенном помещении после осмотра детей педиатром. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенного к вакцине. Вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У
новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных
1.Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.
2.Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойносептические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3.Иммунодефицитное состояние (первичное).
4.Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5.ВИЧ-инфекция у матери.
9. Осложнения противотуберкулезной вакцинации: классификация, причины, обследование и лечение.
Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.
Делят на четыре категории:
1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;
4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.)
Клинические критерии поствакцинальных осложнений:
1.Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда надили подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):
-увеличение лимфатических узлов до IV ("фасоли"), V ("лесного ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;
-консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая, эластическая, позже - плотная;
-пальпация лимфатических узлов безболезненна;
-кожа над ними не изменена или розоватого цвета;
-может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.
2. Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:
-в центре может быть изъязвление,
-размер от 15 до 30 мм - и более;
-сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.
3.Холодный абсцесс (скрофулодерма):
-опухолевидное образование без изменения кожи над ним;
-пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;
-нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;
-изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия). 4.Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):
-размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).
5.Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:
-имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;
-в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры;
-форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;
-поверхность гладкая, глянцевая;
-окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;
-сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.
6.Оститы - поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения
Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.
После постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ
-незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
-составляют "Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной" и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
-обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А.Тарасовича Минздрава России.
10. Профилактическое лечение туберкулеза. Показания для назначения. Организация проведения. Схемы превентивного лечения.
Цель превентивного лечения (превентивной ХТ) — применение противотуберкулезных препаратов (ПТП) для предупреждения развития заболевания ТБ лицам из групп риска.
Показания для назначения превентивного лечения:
-Положительные реакции на Диаскинтест (или положительный QuantiFERON-TB тест); -Наличие контакта с больным ТБ;
-Высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, ВИЧ, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию).
Организация превентивного лечения.
•Превентивное лечение проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.
•При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения профилактического лечения является изоляция пациента от источника инфекции и определение лекарственной устойчивости у источника заражения.
•Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.
•Для детей прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) в условиях:
-туберкулезного санатория, специализированного детского сада; -стационара дневного пребывания; -амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения).
•Превентивное лечение проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается ВК.
При проведении превентивной ХТ обязателен ежемесячный контроль анализов:
-ОАК и ОАМ, определение билирубина АЛТ и АЛТ, Диаскинтест — 1 раз в 3 мес. -и рентгенологическое исследование грудной клетки не реже 1 раза в 6 мес.
При появлении клинической или рентгенологической симптоматики, появления положительной пробы на Диаскинтест с ранее отрицательной — повторное полное обследование для определения формы и категории ТБ и принятия решения о выборе режима ХТ ТБ.
Схемы химиопрофилактики тб:
6 изониазид
3 изониазид + рифампицин
3 рифампицин
6 левофлоксацин - для контактных с млу тб 6 бедаквилин/деламанид - для контактных с пре-шлу тб - находится на стадии разработки