2. Диагностич критерии основного заболевания
• ОИМ в анамнезе 2 года назад
• Рубцовые изменения на ЭКГ (qS V1, V3, в V2 – ишемические изменения ?)
Диагност критерии осложнения:
• жалобами на одышку в покое, слабость, приступы удушья в ночное время, сухой кашель, отеки ног.
• Признаки нарушения в обоих кругах кровообращения. 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с • ОКС с отеком легких
• Дилятационная кардиомиопатия
• ТЭЛА
• Перикардит
4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
Гликированный гемоглобин |
уточнение уровня гликемии за последнии 3 мес |
С - пептид |
Диагностика СД |
Б/х -мочевина, креатинин, калий и натрий |
оценка функции почек+ через 3 мес в динамике) |
Б/х: ОХ, липидный профиль (ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП) |
Выявление дислипидемии |
АСТ, АЛТ, ЩФ, общий белокбилирубин |
оценка функции печени |
мочевая кислота |
при необходимости назначения диуретиков, фактор риска при АГ |
Ферритин, ОЖСС |
диагностика анемии (недостаток железа) |
АСТ, АЛТ, общ билирубин |
При необходимости назначения статинов |
Коагулограмма (АЧТВ (в динамике, если применяется гепарин), фибриноген, МНО, ПТИ) |
риск тромбообразования |
proBNP |
маркер ХСН
|
КФК, КФК МВ, тропонин |
маркер повреждения миокарда |
пульсоксиметрия |
Оценка сатурации, при необходимости-назначение о2-терапии |
ЭхоКГ |
выявление структурный изменений сердца, определение ФВ |
ЭКГ в динамике |
контроль ишемических изменений |
Стресс-ЭКГ (ВЭМ, стресс-ЭхоКГ) |
Для оценки эффективности терапии ИБС |
рентгенография грудной клетки |
Диагностика ТЭЛА, КТИ, патология легких, застой |
Кал на скрытую кровь |
- диагностика кровопетери хронического характера |
ФГДС |
выявление атрофических измениний, диагностика хронической анемии
|
УЗДГ БЦА, |
для выявления атеросклеротич бляшек, стенозов внутр сон артерии |
УЗИ почек дуплексное + сканирование арт почек + МАУ |
Для с АГ |
мочевина креатинин скф в динамике через 3 месяца: СКФ, креатинин мочи, моча на МАУ, соотношение МАУ/креатинин мочи, цистатин С. |
Выявление ХБП, диагностика при ХБП |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: Госпитализация в кардиологическое отделение (лучше ПИТ).
Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Диета с преимущественным содержание фруктов, овощей, ограничение жиров, соли (рекомендовать пациенту не солить), жидкости. |
Режим |
Постельный |
Другие рекомендации |
Контроль диуреза, АД, ЧСС. Снижение массы тела. При стабилизации состояния -ЛФК, анаэробные нагрузки, дыхательная гимнастика для профилактика застойных явлений. |
Медикаментозное лечение:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
антиагрегантная терапия: Tabl. Acidi acetylsalicylici |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
0,075- 1т 1р/сут |
длительно |
БАБ: Tabl. Bisoprololi |
Препарат выбора при перенесенном ОИМ для ,снижение риска смерти, улучшения состояния, снижение АД |
0,0025- 0,01 внутрь утром |
Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое |
Диуретик: Sol. Furasemidi |
борьба с отёками |
40 мг в/в струйно |
До разрешения отёков |
Глифлозины Tabl. Dapagliflozini
|
Гипогликемическое |
0,01 1р/день |
постоянно |
Бигуанид Tabl. Metformini |
Гипогликемическое, лечение СД 2т |
1,0 по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером |
постоянно |
Статины Tabl. Rosuvastatini |
Лечение возможной ДЛП |
0,04 -1р/сут |
пожизненно |
Антагонист минералокортик рец-в: Tabl. Spironolactoni |
Улучшение клин состояния, борьба с отеками |
0,025 1-2 раза в день |
Постоянно в индивидуальной дозе |
Tabl.Ferri (III) hydroxydi polymaltosati |
Лечение анемии |
Перорально по 100 мг 2 р/день |
До нормализации показателей в ОАК + 6 – 8 нед ля восстановления депо
|
иАПФ Tabl. Fozinoprili |
для лечения больного с ХСН и нарушением функции почек. гипотензивное нефропротектор |
0,01- 1т 2р/день |
Длительно, подбор индивидуальной дозы |
Задача 12
К участковому терапевту обратилась пациентка З., 52 лет с жалобами на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, слабость.
Из анамнеза: Ранее хроническими заболеваниями не страдала. В течение нескольких лет периодически беспокоили головные боли, при этом при измерении артериального давления фиксировались подъемы цифр АД до 160-170/100 мм рт. ст. Не обследовалась, постоянно препаратов не принимала. При повышении давления принимала Капотен под язык по рекомендации соседки. Сердцебиение беспокоит в течение 3-х суток.
Из анамнеза жизни: наследственность отягощена: у матери СД 2 типа. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергический анамнез не отягощен. Менопауза с 49 лет, протекала тяжело. Пять лет назад выявлена желчнокаменная болезнь, через год выполнена холецистэктомия.
При осмотре: Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание не нарушено. Рост 160 см, вес 98 кг. ИМТ 38,3 кг/м2. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Пульс симметричный, напряжен, аритмичный, частый 96 ударов в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на правой руке 160/95 мм рт. ст., на левой руке 150/90 мм рт. ст. Границы сердца: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро. Сердечные тоны звучные, аритмичные, акцент II тона над аортой, с частотой 120 ударов в минуту. Дефицит пульса 24 удара в минуту. Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной. Селезенка не увеличена. По другим органам без особенностей.
Выполнено обследование:
Общий анализ крови: Нb 123 г/л, эр. 4,2х1012/л, лейк. 6,0х109/л, ц.п. 0,9; эоз. 1, пал 4, сегм. 66, лимф. 24, мон. 5, СОЭ 10 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1018, белок отр., глюкоза отр., лейк. 1-2 в п/зр., эр. отр.
Б/х крови: креатинин 80 мкмоль/л, СКФ CKD-EPI 73 мл/мин/1,73м2, калий 4,2 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, глюкоза 9,2 ммоль/л.
ЭКГ: прилагается.
Рентгенография грудной клетки: Сердце умеренно расширено в поперечнике, застойных изменений не выявлено.
