2. Диагностич критерии основного заболевания

-проявленная толерантность к физической активности

-частая сжимающая острая боль за грудиной, как во время физических упражнений, так и в

состоянии покоя, купируется нитроглицерином

-периодические ночные приступы боли

-Раньше в течение одного года отмечалась редкая стенокардия во время тренировки,

остановленная отдыхом и нитратами.

-Данное ухудшение в течение двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы.

-Во время осмотра после ходьбы на расстоянии около 500 м появилась боль в груди на 15 минут,

оставшаяся на приеме.

Диагност критерии осложнения:

-одышка при небольшой физической нагрузке

-акроцианоз.

-Умеренно отеки ног (или стоп).

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с ИМ, вазоспастическая стенокардия, ТЭЛА, расслоение аорты, напряженный

пневмоторакс, ГЭРБ, эндокардит, миокардит.

4. План дополнительного обследования

Метод исследования	Цель
Маркеры некроза миокарда: тропонин (I, T); КФК, МВ-КФК – серия из 3 определений,	Для диагностики ИМ
BNP, proBNP	Выявление ХСН
D-димер	Диагностика тэла
Б/х: ОХ, липидный профиль (ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП)	Выявление дислипидемии
гликированный гемоглобин	Для уточнения компенсации СД
креатинин	стандарт по ГБ, ИБС, подсчет СКФ для назначения антигипертензивной терапии
Na,K	Подсчет соотношения для назначения иАПФ, сартанов, калийсберегающих диуретиков
мочевая кислота	при необходимости назначения диуретиков
АСТ, АЛТ	При необходимости назначения статинов
Коагулограмма (АЧТВ (в динамике, если применяется гепарин), фибриноген, МНО, ПТИ)	Контроль антикоагулянтной терапии
ОАМ, моча на МАУ, микроальбуминурия	всем с АГ для выявления заболеваний почек и оценки ССР
пульсоксиметрия	Оценка сатурации, при необходимости-назначение о2-терапии
ЭхоКГ	диагностика ХСН, ремоделирование сердца
ЭКГ в динамике	контроль ишемических изменений, диагностика ОИМ
рентгенография грудной клетки	Диагностика ТЭЛА, КТИ, патология легких, застой
ФГДС	Диф диагноз грыжи пищеводного отверстия, при ОКСбпST
Коронароангиография	для определения наличия, локализации и степени сужения КА
Нагрузочные пробы (велоэргометрия тредмил-тест)	для диагностики ишемических и рубцовых повреждений миокарда
Стресс-ЭхоКГ	Для оценки эффективности терапии ИБС
Глюкоза натощак	Стандарт (дообследование по поводу СД)
УЗДГ БЦА,	для выявления атеросклеротич бляшек, стенозов внутр сон артерии
УЗИ почек дуплексное + сканирование арт почек	всем пац-м с поражением ф-й почек, альбуминурией и подозрением на вторичную АГ
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение. Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	низкокалорийная, ограничение соли до 2-3 г в сутки, ограничение потребления жидкости, диета с соответствии с СД 2 типа.
Режим	Палатный
Другие рекомендации	Физическая активность – умеренная. Коррекция факторов риска – снижение массы тела. Школа СД. Контроль уровня гипогликемии

Медикаментозное лечение:

Неотложка:

Дезагреганты: Tab. Acidi acetylsalicylici (Aspirini)	Для профилактики образования и	150-300 мг (0,15-0,3) разжевать Обычно 250 мг (½ таб) Обычно 250 мг (½ таб)	однократ
Tab. Ticagrelori	Для профилактики образования и распространения тромбов	180 мг (0,18) внутрь	Однократно
АК: Sol. Heparini	Для профилактики образования и распространения тромбов	4000 ед болюс в/в, затем по 5000 ед п/к 4 раза в день (под контролем АЧТВ)	Болюс однократно
Нитраты Tab. Nitroglycerini	Для купирования болевого синдрома	0,5 мг (0,0005) 1 таб под язык 3 раза с интервалом в 5 мин	однократно
Sol. Morfini	Для купирования болевого синдрома, психомоторного возбуждения	2-4 мг (0,002-0,004) в/в (1 мл 1% расвора до 10 мл 0,9% Sol. NaCl, вводят по 2-4 мл)	дробно до достижения эффекта или общей дозы 10 мг

Стационар

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
АК: Sol. Heparini	Для профилактики образования и распространения тромбов	по 5000 ед 4 раза в день п/к (под контролем АЧТВ)	До реваскуляризации или в течение 5-8 суток
антиагрегантная терапия: Tabl. Acidi acetylsalicylici	Для профилактики образования и распространения тромбов	0,075- 1т 1р/сут	Двойная АГТ с АСК в теч 12 мес, затем АСК-пожизненно
антиагрегантная терапия: Tabl. Clopidogreli	Для профилактики образования и распространения тромбов	0, 3 внутрь по 1таблетке 1 раз в день	Двойная АГТ с АСК в теч 12 мес, затем АСК-пожизненно
иАПФ Tabl. Perindoprili	гипотензивное-контроль АД	0.01 внутрь по 1таблетке 1 раз в день	пожизненно
БАБ: Tabl. Bisoprololi	При ХСН, гипотензивное,контроль ЧСС	0,0025- 0,01 внутрь утром	Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое
Диуретик: Tabl. Torasemidi	Для лечения АГ	0,01 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день	Постоянно в индивидуальной дозе
Бигуанид Tabl. Metformini	Гипогликемическое, лечение СД 2т	1,0 по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером	постоянно
Глифлозины Tabl. Dapagliflozini	Гипогликемическое, в комбинации с метформином	0,01 1р/день	постоянно
Статины Tabl. Rosuvastatini	Лечение возможной ДЛП	0,04 -1р/сут	пожизненно
Нитраты Aer. Isosorbidi Dinitrati	антиангинальное	0,0004 1-2 дозы под язык	при приступе загрудинной боли
Диуретик: Tabl. Spironolactoni	При наличии ХСН, 3-й блокатор РААС	0,025 1-2 раза в день	Постоянно в индивидуальной дозе
ИПП Tabl. Pantoprazoli	Защита слизистой желудка	0,02 утром 1 раз в стуки	На время двойной антитромбоцитарной терапии

Возможно рассмотреть КАГ с установкой стента с лекарств-м покрытием с целью реваскуляризации и замедления прогрессирования ремоделирования миокарда и ХСН

Задача 9

Больной П., 49 лет. 24.04 доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение с жалобами на нарушение речи, легкое онемение правых конечностей, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в феврале отмечалось повышение температуры до 38,4, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Лечился самостоятельно жаропонижающими и антибиотиками, названия не помнит. В течение 3 дней состояние улучшилось, прием препаратов прекратил. В последующем отмечает снижение переносимости физической нагрузки, одышку, периодические ознобы к вечеру, температуру не измерял. Ухудшение состояния резко 24.04 с появлением вышеперечисленных жалоб. Была оказана помощь, даны аспирин, глицин, введет карнитин внутривенно, за время транспортировки отмечался регресс симптоматики.

14 лет тонзилэктомия в связи с частыми ангинами. Работает разнорабочим на пилораме. Курит 30 лет по 1 пачке в день.

Объективно: состояние средне-тяжелое, контактен. Температура тела 38,2, кожа бледно-серая, частота дыхания 17 в минуту, дыхание проводится во все отделы с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по третьему ребру, левая – на 0,5 см кнутри от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, на верхушке 1 тон ослаблен, выслушивается интенсивный систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область. ЧСС 102 в минуту, АД 120/70. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Сохраняется нарушение чувствительности в правых конечностях без двигательных нарушений.

Обследования:

ОАК: лейкоциты 10,4, эритр 3,58, гемоглобин 192, тромбоциты 195, сегментоядерные 60, моноциты 8, лимфоциты 26, эозинофилы 4, палочк 2, СОЭ 47

Б/х анализ: глюкоза 4,91, мочевина 4,2, креатинин 0,083 ммоль/л, СРБ 96, фибриноген 5,7, ОХ 3,8

ОАМ: 1030, белок, глюкоза отр, лейкоциты 1-3 в п/зр, цилиндры зернистые 1 в п/зр

Рентген ОГК: инфильтративных изменений в легких нет, корни не структурные, легочный рисунок усилен в нижних отделах, купола диафрагмы ровные, КТИ 51%,аорта не изменена.

КТ гм: срединные структуры не смещены, желудочки не расширены, имеется небольшой очаг 1,5*0,8 см в левой гемосфере

ЭхоКГ с ЦДК: ЛП 44 (до 40), МЖП 12 мм, ЗС 11 мм, КСР/КДР 41/61 мм (до 45/46), КСО 64 мл (до 60), КДО 147 (до143), УО 83 мл, ФВ 56%, створки МК утолщены, в основании передней створки определяется подвижное смещаемое током крови образование 3*6 мм, кальциноз 0 ст; митральная регургитация 3 ст с градиентом регургитации 83,8 мм рт ст, поток регургитации площадью 46 %, зоны гипокинезии не выявлены, листки перикарда не изменены, количество жидкости в полости перикарда не увеличено.

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Инфекционный эндокардит подострое течение, активная форма, экстракартикальный, с поражением митрального клапана, неуточненной этиологии Осложнения основного заболевания: Первичная недостаточность митрального клапана III степени (выраженная регургитация), стадия декомпенсации. ХСН с сохраненной ФВ (ФВ=56), стадия IIА, ФК-III. Эмболические осложнения периферических артерий правых конечностей, левом каротидном бассейне (ОНМК по ишемическому типу), правосторонний гемипарез Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, ОФВ1-? (30пач/лет)

2. Диагностические критерии основного заболевания: - в феврале отмечалось повышение температуры до 38,4, кашель с небольшим количеством светлой мокроты - отмечает снижение переносимости физической нагрузки, одышку, периодические ознобы к вечеру - Температура тела 38,2, кожа бледно-серая - створки МК утолщены, в основании передней створки определяется подвижное смещаемое током крови образование 3*6 мм

Диагностические критерии осложнений основного заболевания: НМК: - границы сердца расширены - , на верхушке 1 тон ослаблен, - выслушивается интенсивный систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область - регургитация 3 ст с градиентом регургитации 83,8 мм рт ст, поток регургитации площадью 46 % Эмболические осложнения: - Сохраняется нарушение чувствительности в правых конечностях без двигательных нарушений. ОНМК: - очаг 1,5*0,8 см в левой гемосфере

- нарушение речи ХСН: - ФВ 56%,

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с - лихорадка неясной этиологии; - ревматоидный артрит с системными проявлениями; - острая ревматическая лихорадка; - системная красная волчанка; - неспецифический аортоартериит; - миокардит -пневмония