5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения:

Немедикаментозное лечение:

Д и ета			ОВД
Режим			Палатный
Др рекомендации			После стабилизации состояния – реабилитация, ЛФК, дозированные физические нагрузки (ходьба)

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке	Цель назначения	Д о з и р о в к а , к р а т н о с т ь назначения, способ введения	Продолжительность терапии
Антиангинальный препарат - Б-блокатор Tab. Bisoprololi	Купирование признаков стенокардии, контроль ЧСС	2,5 мг внутрь утром 1р/сут	2 недели, затем постепен-е увеличение дозы до целевой (10мг×1 раз в сутки) Длительно

Задача 33 Больная П., 26 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боли в суставах, мышцах, повышение температуры до 39⁰, головную боль, отеки, одышку. Ухудшение состояния наступило после отдыха в Крыму. Больная раньше в течении 5 лет отмечала высыпания на коже после пребывания на солнце в летнее время.

Anamnesis vitаe. Работает преподавателем в школе. Гинекологически здорова, беременностей -2, родов-2. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Из перенесенных заболеваний - частые ОРВИ. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести, щеки гиперемированы, лицо одутловатое, имеются отеки нижних конечностей. Проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы припухшие, гиперемированы, горячие на ощупь. Положительный симптом сжатия. В нижних отделах легких укорочение перкуторного звука, дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритмичные.. Пульс 94 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, перкуторно жидкость в брюшной полости. Массивные отеки голеней.

ОАК- эритроциты - 4,14х 10 12/л; гемоглобин – 119 г/л; цветной показатель - 0,8; тромбоциты - 219х10 9/л, лейкоциты - 9,6х10 9/л, Эозинофилы- 1%,С/Я нейтрофилы - 63%, Лимфоциты - 32%, Моноциты - 4%. СОЭ - 63мм/час

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 9,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты 10 в п.зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в п.зр.

Общий белок 56 г/л, холестерин 8,2 ммоль/л, мочевина 6,0 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л, СКФ 120 мл/мин. LE-клетки- 2-3 п/зр (трехкратно)

Рентгенологически: в плевральных полостях жидкость, легочные поля чистые.

Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Системная красная волчанка, хроническое течение, III степень активности, с поражением кожи (эритема кожи лица в виде «бабочки»), суставов (артрит межфаланговых и лучезапястных суставов), мышц (миалия), серозных оболочек (асцит, выпотной плеврит), почек (вторичный нефротический синдром) Осложнения основного заболевания: Волчаночный нефрит. Полисерозит (выпотной плеврит, ненапряженный асцит). Сопутствующие заболевания: Вторичная почечная артериальная гипертензия 2 степени

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): - Фотодерматит (кожные высыпания в результате необратимой реакции по облучение солнца по данным анамнеза) - Больная раньше в течении 5 лет отмечала высыпания на коже после пребывания на солнце (хронич течение) - щеки гиперемированы - Проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы припухшие, гиперемированы, горячие на ощупь. Положительный симптом сжатия. - миалгия - лихорадка Диагностические критерии осложнений основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): - отеки, массивная протеинурия, гиперхолестеринемия - эритроциты на всём поле зренияя, цилиндрурия, лейкоцитурия - Рентгенологически: в плевральных полостях жидкость, легочные поля чистые. - Живот увеличен в объеме, перкуторно жидкость в брюшной полости.

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено): системная склеродермия, диффузный фасциит, синдром Стилла, системные васкулиты, ревматоидный артрит

4. План дополнительного обследования (количество строк быть изменено): - ОАК в динамике- с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений - Коагулограмма (АЧТВ (в динамике, если применяется гепарин), фибриноген, МНО, ПТИ)- оценка сост-я гемостаза, для СКВ- гипер/гипокоагуляция - б/х: глюкоза, ферритин, триглицериды, АЛТ, АСТ, общ ХС- для искл сключения других ревматических и неревматических болезней - СРБ- для определения выраженности воспалительного процесса - иммунология: АНФ- антинуклеарный фактор, АТ к дсДНК, АТ к Sm, волчаночный антикоагулянт, ложноположительный тест на сифилис (реакция Вассермана), антикардиолипиновые антитела, низкий уровень комплемента (С3, С4), СН50, реакция Кумбса (положительный тест Кумбса без гемолитической анемии)- для верификации диагноза - АНЦА- антител к цитоплазме нейтрофилов, ревматоидный фактор, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦПП) в крови (для диф диагноза) - УЗИ внутренних органов: с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии - Эхо КГ, ЭКГ (оценка состояния сердца): миокардит, эндокардит - УЗИ пораженных суставов (оценка выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща) - Консультация хирурга по поводу плеврита, консультация кардиолога по поводу артериальной гипертензии, консультация нефролога - группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ- Входят в обязательные исследования при госпитализации - Биопсия почек- Определить наличие и тип волчаночного нефрита - УЗИ почек: определить степень поражения (люпус нефрит?) 5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение ревматологии Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	Высокобелковая диета с ограничением потребления животных жиров, ограничение соли менее 5г/л
Режим	Постельный
Другие рекомендации	уменьшить пребывание на солнце, активно лечить очаговую инфекцию, контрацепция с исключением пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, исключение психоэмоциональной нагрузки

Медикаментозное лечение:

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
НПВП Tabl. Diclofenaci	при мышечно-суставных проявлениях, лихорадке, умеренно выраженном серозите	0,025-1т 3р/день	До окончания проявлений
Аминохинолиновые Tabl. Hydroxychloroquine	при поражении кожи и суставов	0,2 1т 2р/сут
пульс- терапия Sol Methylprednisoloni	Подавление высокой активности СКВ	0,5 в/в кап в теч 45 мин,	3 дня подряд
Преднизолон (Tabl. Prednisoloni)	При высокой активности заболевания	1 мг/кг	В течение 1 месяца с постепенным снижением по ½ табл в 7-10 дн до 30 мг, далее по ¼ табл в 10-14 дней до поддерживающей дозы 15-20 мг/cутки
Антисептики и дезинфицирующие средства Ung Resorcini 1,0	протектор	1,0 мазать пораженные места
ИПП Caps. Omeprazoli	Защита слизистой желудка	0,02- 1 кпс 1р/день до еды	На время лечения НПВС и ГКС
Азатиоприн (Azathioprinum)	Для поддержания ремиссии волчаночного нефрита	100 мг/сутки (под контролем цитопении)	12 недель
Лонгидаза (Longidaza)	Для снижения активности плеврального выпота	3000 МЕ 1 раз в сутки на ночь, ректально	15 введений

Задача 34

В приемное отделение стационара направлен из поликлиники больной 54 лет с жалобами на слабость, потливость, плохой аппетит, чувство тяжести в левом подреберье, ломоту в костях, субфебрильную температуру. Три месяца назад после перенесенного гриппа у больного оставалась слабость, плохое самочувствие. Около недели назад стала повышаться температура, беспокоят боли в левом подреберье. В течение последних трех лет наблюдается пульмонологом по поводу хронической обструктивной болезни легких. 2 раза в год – кашель с мокротой и усиление одышки при физической нагрузке.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет, ЧД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 75 уд/мин. Живот при пальпации безболезненный. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги, селезенка – нижний полюс на уровне пупка.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 х10¹²/л, гемоглобин 92 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты – 120 х 10⁹/л, бласты 3%, промиелоциты 10%, миелоциты 14%, юные 17%, палочкоядерные 16%,

сегментоядерные 21%, эозинофилы 7%, базофилы 6%, лимфоциты 3%,моноциты 3%. СОЭ 30 мм/час, тромбоциты 620 х 10⁹/л.

Общий анализ мочи: уд. вес 1028; ацетон отр.; белок отр.; лейкоциты 1-3 в п/зр, эпит. пл. 3-4 в

п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, альбумины 45 г/л, общий билирубин 18

мкмоль/л, АЛТ 18 ед/л, АСТ 12 ед/л, холестерин 5,5 ммоль/л

УЗИ органов брюшной полости: Печень: правая доля 12 см, левая 7 см, ткань плотная, неоднородная. ВВ 1,5 см., ткань однородная. Желчный пузырь - без конкрементов, стенка 0,3 см в теле, холедох 0,7 см.. Селезенка 102 см².

Спирометрия: ЖЕЛ 91%, ОФВ1 - 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 67% от должных величин

Миелограмма: лимфоциты 3%, эритроидный росток 3%, гранулоцитарный росток 94%,

мегакариоциты 10% (50-60 в преп)

Ответ: