- •Задачи госп терапия сессия
- •4. План дополнительного обследования
- •3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
- •3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •4. План дополнительного обследования
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •Клинический диагноз:
- •План дополнительного обследования
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •2. Диагностические критерии основного диагноза и его осложнений:
- •3. Дифференциальный диагноз проводим с:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение.
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •Клинический диагноз:
- •Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
4. План дополнительного обследования:
Метод исследования |
Цель назначения |
|
Физикальное обследование пациентки |
Наличие микроангиопатий, язв, деформаций. |
|
Гликемический профиль |
Для оценки степени гликемии. |
|
Жалобы и анамнез |
Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии при СД 2 могут иметь место: жажда (до 3–5 л/сут); кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулез, грибковые инфекции; плохое заживление ран. Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах. |
|
Исследование мочи на альбуминурию |
Определение стадии диабетической нефропатии. |
|
Консультация эндокринолога |
Впервые выявленный сахарный диабет, назначение лечения и диагностики. |
|
Гликированный гемоглобин |
Оценка среднего содержания глюкозы в крови и компенсация сахарного диабета за последние 3-4 мес |
|
Определение кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД 2 |
при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности |
|
УЗДГ БЦА |
Наличие атеросклероза |
|
ЭКГ |
Наличие поражений проводящей системы сердца |
|
СМАД |
Диагностика артериальной гипертензии |
|
Эхо-КГ |
Обследование камер сердца |
|
Консультации кардиолога, невролога, офтальмолога, гинеколога |
Для оценки степени повреждения сосудов, Диагностика поражения органов-мишеней, оценка гениталий и путей мочевых у гинеколога. |
|
Биохимический анализ крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, креатинин, мочевина, о. белок, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза) + Обязательное определение оценки СКФ, для определения повреждения почек. ХБП - ? |
||
УЗИ почек, сосудов почек |
Диагностика поражения почек. Атеросклероз? Повреждение? Ремоделирование сосудов? |
|
Анализ на ВПЧ |
Одна из самых распространённых инфекций, передающихся половым путём и при контакте «кожа-к-коже» - анализ. Папилломы также могут возникать при инсулинорезистентности, что более вероятно у нашей пациентки. |
|
5. Тактика ведения пациента и лечение:
Тактика ведения:
Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Ограничение калорийности рациона за счет ограничения жаренной, мучной, жирной пищи. Замена сахара на сахарозаменители (сорбит, ксилит). Увеличение в рационе продуктов, богатых растительными волокнами (свежие овощи, несладкие фрукты, хлеб из цельнозерновой муки), продуктов с насыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольщом количестве, рыба). Ограничение употребление алкогольных напитков (не более 1 ЕД/сут.).Физическая активность минимум 150 мин./нед. |
Режим
|
Амбулаторный. Возможна плановая госпитализация (палатный режим) для оценки поражения органов-мишеней. Оценка наличия АКС. |
Другие рекомендации |
Школа сахарного диабета. Школа АГ. Самоконтроль гликемии до 3 раз в сутки. Наблюдение у терапевта или эндокринолога. Диспансерное наблюдение: HbA1c 1 раз в 3 месяца. ОАК 1 раз в год. ОАМ и анализ мочи на альбумины 2 раза в год. Б/х анализ крови: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий – не менее 1 раза в год. Оценка чувствительности стоп не реже 1 раза в год. Осмотр офтальмолога 1 раз в год. ЭКГ 1 раз в год, с консультацией кардиолога. Контроль гликемии (целевой уровень HbA1c <7,0%), дневник сахаров. Дневник АД/пульса. Посильные физические нагрузки, соблюдение режима труда и отдыха.
|
Медикаментозное лечение:
Название лекарственных препаратов на латинском языке |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения |
Продолжительность курса терапии |
Метформин Tabl. Metformini 0,5 |
Снижение сахара крови |
Начальная дозировка Метформина – 1000 (1,0) мг/сутки. Разделение суточной дозировки на 2 или 3 приема Доза через 10–15 дней может быть постепенно увеличена. Дозу препарата подбирают с учетом данных глюкозного профиля пациента. Поддерживающая дозировка – от 1500 до 2000 мг/сутки. Максимально допустимая доза – 3000 мг/сутки. |
Неопределённо долго |
Ингибиторы ДПП-4 Tabl. Vildagliptini 0,05 |
Усиление секреции инсулина. |
Принимают внутрь независимо от приема пищи. 50 мг (0,05) 2р/д |
Неопределённо долго |
ИАПФ Tabl. Fosinoprili |
Для лечения артериальной гипертензии, нефропротекция. |
5 мг (0,005) по 1 таблетке 2 раза в день. |
Неопределённо долго |
Статины Tabl. Atorvastatini |
Для лечения дислипидемии. |
80-40 мг (0,08-0,04) в зависимости от показателей работы печени |
Постоянно в индивидуальной дозе, Контроль ХС ЛНП и АЛТ через 4-12 нед с коррекцией дозы |
Цель динамического наблюдения
Поддержка целевых уровней HbA1c, АД, липидного спектра
Контроль выполнения рекомендаций врача
Контроль соблюдения приема препаратов
Скрининг и профилактика диабетических осложнений
Контроль гипогликемических состояний
Задача 30
При проведении диспансеризации у женщины 49 лет (экономист) выявлено: гликемия натощак - 7,5 ммоль/л, общий холестерин 6,6 ммоль/л; в общем анализе мочи: удельный вес - 1025, жёлтая, прозрачная, белок - 0,063 г/л, глюкоза 56 ммоль/л, эритроциты - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр., эпителий плоский - 3-5 в п/зр., кетоновые тела – отр.
На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение года периодически отмечала слабость, сухость во рту, повышение АД до 146/95 - 140/90 мм рт. ст. и генитальный зуд. Не обследовалась и гипотензивную терапию не получала. Семейный анамнез: мать - 70 лет страдает АГ, ФП ; отец 78 лет – СД и ПИКС, ОИМ в 60 лет.
При опросе наличие соматической патологии, кроме прогрессирующей прибавки массы тела после родов (+25 кг за 10 лет). В течение последнего года масса тела снизилась на 3 кг, без соблюдения диеты. Беременность 1, в 39 лет (ЭКО) роды 1 (девочка 2300 г.), хирургическая менопауза в 48 лет по поводу миомы матки. Вредные привычки отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Вес 98 кг, рост 164 см, окружность талии – 100 см. Кожные покровы обычной влажности, легкий гирсутизм, acantosis. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 70 в минуту. АД - 150/96 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
1. Сформулируйте клинический диагноз (основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания)
2. Перечислите диагностические критерии основного диагноза и его осложнений
3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования, используя таблицу в бланке ответа
5. Определите тактику ведения пациента и назначьте лечение, используя таблицу в бланке ответа
ОТВЕТ
1. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤7%.
Осложнения основного заболевания: Диабетическая нефропатия?
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2 степени( ИМТ 36 кг/м2). Метаболический синдром. Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3 высокий (Целевое АД <130/<80) Дислипидемия. Хирургическая менопауза.
2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): критерии постановки диагноза сахарный диабет.
Гипергликемия 7.5 ммоль/л, глюкозурия 56 ммоль/л.
Целевой уровень HbA1c≤7%, т.к. возраст пациентки 49 лет, нет тяжелых осложнений, риска гипогликемической комы.
Семейный анамнез сахарного диабета.
Генитальный зуд.
Клинические признаки СД: В течение года периодически отмечала слабость, сухость во рту
Диагностические критерии осложнений основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):
Диабетические микроангиопатии – нет данных за подтверждение или опровержение, необходимы доп. исследования
Наличие диабетической нефропатии, т.к. в ОАМ белок 0.063 г/л, глюкоза 56 ммоль/л. Необходимо исключить вторичный характер артериальной гипертензии.
3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено): Ведущий синдром у данной пациентки – синдром гипергликемии.
Заболевания для дифференциального диагноза по данному синдрому:
∙ сахарный диабет 1 типа, другие специфические типы СД.
∙ латентный аутоиммунный диабет взрослых — LADA
∙ другие специфические типы СД
∙ сахарный диабет 2 типа