1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, степень активности III, с внеаксиальными проявлениями (артрит коленных суставов, артрит левого голеностопного сустава), HLAB27 -?, Двусторонний сакроилиит II Rg стадия по Дале, ФК I.

Осложнения основного заболевания: Контрактура коленных суставов (ограничение сгибания и разгибания). Левосторонний поясничный сколиоз 1 степени. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени тяжести, неуточненного генеза

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): Диагноз установлен согласно Модифицированным Нью-Йорским критериям (1984г):

• Боль в нижней части спины, уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течении более 3 месяцев)

• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

• Двусторонний сакроилиит II стадии по Rg.

Диагноз считается достоверным при 1 клиническом + 1 рентгенологический критерий.

Диагностические критерии осложнений основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):

• Контрактура КС по клиническим проявлением: ограничение сгибания и разгибания в КС

• гемоглобин: 115 гр/л при норме выше 120гр/л.

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено):

• Ревматоидный артрит

• Реактивный артрит

• Псориатический артрит

• Спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК)

• остеоартроз

4. План дополнительного обследования:

Метод исследования	Цель назначения
HLA- В27	Подтверждение диагноза
УЗИ коленных и левого голеностопного суставов	Установление характера поражения суставов;
Тест Шобера, измерение бокового сгибания в поясничном отделе	Оценка подвижности в поясничном отделе позвоночника
Определение расстояния затылок-стена	Определение выраженности кифоза
Определение максимального расстояния между лодыжками	Оценка нарушения подвижности в ТБС
Ультрасонография	Выявление энтезоопатии
ЭКГ, Эхо-кг	Выявление поражения со стороны ССС
Костная денситометрия	Диагностика остеопороза
ЭФГДС	Выявление патологии со стороны ЖКТ, перед назначением НПВП.
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения: госпитализация в ревматологический центр для проведения дообследования и подбора адекватной терапии.

Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	ОВД
Режим	общий
Другие рекомендации	Обучение пациента в школе анкилозирующего спондилита, регулярные занятия ЛФК. Возможно применение различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрезкожной электронейростимуляции, акупунктуры.

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения	Продолжительность курса терапии
Tabl. Nimesulidi	Купирование болевого синдрома.	0,2 гр * 2 раза в день	длительно
Tabl. Sulfasalazine	Базисная терапия	По схеме: 1-ая неделя – 0,5 гр в сутки, 2-ая неделя – 1,0 гр в сутки, 3-ая неделя – 1,5 гр в сутки, 4-ая неделя – до 6 месяцев 2,0 гр в сутки, далее смотрим эффективность.	длительно
Caps. Omeprasoli	Профилактика НПВП-гастропатии.	0,2 * 2 раза в сутки за 30 минут до еды	На время приема НПВП
Sol. Diprospani	Купирование воспалительного и болевого сустава	Внутрисуставно 1,0 мл	№1, но не более 3 инъекций для одного сустава.

При достижении стадии ремиссии - физиотерапевтическое лечение (фонофорез, УВЧ, магнитотерапия, массаж).

Санаторно-курортное лечение.

Задача 20

Пациентка А., 57 лет вызвала в палату медперсонал в связи с приступом удушья, головокружения, общей слабости, тяжести в груди, возникшим внезапно.

Из анамнеза: В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией, обследована, принимает амлодипин 10 мг, индапамид 1,5 мг, цифры АД на уровне 145-150/70-80 мм рт ст. Страдает двусторонним гонартрозом, 3 степени справа, 2 степени слева. Планово госпитализирована три дня назад для проведения операции по поводу протезирования правого коленного сустава. Операция проведена два дня назад. Послеоперационная рана без особенностей. После наркоза беспокоила головная боль, поэтому вчера с постели не вставала. Сегодня дошла до туалета, где и появились указанные выше симптомы. Вернулась в кровать.

Из анамнеза жизни: Ранее повар, с 55 лет на пенсии. Наследственность отягощена: у матери АГ. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергический анамнез не отягощен. Страдает остеохондрозом грудного отдела позвоночника с редкими обострениями.

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная в сознании, возбуждена. Рост 170 см, вес 90 кг. ИМТ 31,1 кг/м2. Кожный покров бледный, влажный. Губы несколько цианотичны. Отеков нет. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено слева в среднем и нижнем отделах, ЧДД 28 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. на правой руке, 85/60 мм рт. ст. на левой руке. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. При аускультации тоны глухие, ритмичные, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови (до операции): Нb 125 г/л, эр. 4,8х10¹²/л, лейк. 6,0х10⁹/л, ц.п. 0,9; эоз. 1, пал 4, сегм. 66, лимф. 24, мон. 5, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ крови (после операции): Нb 123 г/л, эр. 4,7х10¹²/л, лейк. 6,5х10⁹/л, ц.п. 0,9; эоз. 1, пал 5, сегм. 62, лимф. 25, мон. 4, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1018, белок отр., глюкоза отр., лейк. отр. в п/зр., эр. отр.

Б/х крови после операции: АСТ 26 ед/л, АЛТ 18 ед/л, мочевина 9,1 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, СКФ CKD-EPI 67 мл/мин/1,73м², К⁺ 4,2 ммоль/л, глюкоза 6,1 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки до операции: Сердце умеренно расширено в поперечнике. Корни легких структурные, синусы свободные. Аорта склерозирована.

ЭКГ снята по cito, прилагается.

Ответ: