5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение гематологии

Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	ОВД, диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мясо, рыба фрукты, овощи
Режим	Постельный, после нормализации состояния- палатный
Другие рекомендации	регулярные физические упражнения, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.)

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
Sol. Cyanocobalamini	Восполнение витамина В12	500-1000 мкг в/м ежедневно	2 недели затем 1р/нед до норм уровня гемоглобина
НПВП Tabl. Nimesulidi	для достижения выраженного противовоспалит-го, анальгезир-го эффекта	0,1 2р/сут, внутрь, после еды	длительно
Цитостатический препарат (антиметаболит): Tabl. Methotrexati	Лечение РА, иммунодепрессивное, противоопухолевое, цитостатическое действие	0,015/нед, далее увеличение дозы по 5мг, каждые 2-4 нед до 30мг/нед по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю	пожизненно
Tabl. Acidi folici	Назначается совместно с метотрексатом, т.к он антиметаболит группы структ-х аналогов ФК, лечение фолиеводифецитной анемии	0,001- 6 таб за 1 раз- 1 раз в неделю. Не ранее, чем через 24ч после приема метатрексата	пожизненно
ИПП: Caps. Omeprazoli	Для защиты слизистой желудка	0,02- 1 кпс 1р/день до еды	6 мес

При выявлении Нр-ассоциированного гастрита- назначение эрадикационной терапии

Tabl. Amoxicillini 1,0 - 2р/день 2 нед + Tabl.  Clarithromycini 0,5 - 2р/день 2 нед + Caps.Omeprazoli 0,02- 2р сут за 30 мин до еды, 2 нед с дальнейшим контролем (уреазный дыхательный тест) + Переливание эритроцитарной массы+ Sol. Haemodesi 200,0- в/в капельно по 200.0 (кровезаменители)

Задача 19

Больной Х., 26 лет. Поступил в ревматологический стационар с жалобами на боли и припухлость в левом коленном и левом голеностопном суставах, боль в нижней части спины, иррадиирующая в ягодицы, возникающая в ночное время, облегчающаяся при движении. Утренняя скованность в течение двух часов.

Anamnesis morbi: Заболел 1 год назад, когда впервые появились боли и припухлость в области левого коленного сустава, через две недели правого, затем левого голеностопного. Присоединился субфебрилитет, похудение на 4 кг.

Обследовался и лечился по месту жительства, получал диклофенак в дозе 100 мг в сутки, который приносил облегчение. В последние 3 месяца присоединились боли в нижней части спины, преимущественно во второй половине ночи, утренняя скованность в течение 2-х часов, уменьшающаяся при движении. Субфебрилитет, ускоренное СОЭ до 55 мм/час, СРБ – 98 г/л, РФ (-). В анализе мочи лейкоциты до 10 в п/зр., плоский эпителий 4-5 в п/зр., неизмененные эритроциты 2-3 в п/зр., слизь +++. Направлен в ревматологический центр с диагнозом недифференцированный артрит для верификации диагноза.

Anamnesis vitae: Работает рабочим на заводе, служил в армии, проживает в гражданском браке. Детей нет. Не курит, алкоголь не злоупотребляет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, травму коленного сустава 1,5 года назад. Наследственность по заболеваниям суставов и позвоночника не отягощена.

При осмотре: состояние средней тяжести. t – 37.3 ^оС. Сознание ясное. Рост 175 см, вес 63 кг (ИМТ 19,5 кг/м²). Питание пониженное. Кожный покров чистый, бледный.

Суставной статус – число болезненных суставов 3, число припухших суставов 3. Выраженный синовит обоих коленных суставов с ограничением функций сгибания и разгибания. Периартикуляный отек левого голеностопного сустава с гипертермией кожи. Функция тазобедренных суставов не нарушена. Позвоночник – сколиоз влево, поясничный лордоз сглажен, болезненность при пальпации остистых отростков поясничного отдела. Проба Томайера во фронтальной и сагиттальной плоскостях – 20 см. Положительный симптом Кушелевского. Экскурсия грудной клетки – 6 см. Дыхание везикулярное, ЧД 17 в минуту, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не учащено, безболезненное.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови: эритроциты 4.2х10¹²/л; гемоглобин 114 г/л; цветовой показатель 0.75; тромбоциты 314х10⁹/л, лейкоциты 7.0х10⁹/л: эозинофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 62%, лимфоциты 31.5%, моноциты 5.7%. СОЭ 52 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1025, белок отриц, лейк. 2-4 в п/зр, эпит. кл. 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 69.0 г/л, креатинин 58.8 мкмоль/л, кальций 2.25 ммоль/л, калий 4.4 ммоль/л, натрий 144.0 ммоль/л, сыв. железо 6.4 мкмоль/л, глюкоза 3.5 ммоль/л, АЛТ 19.70 ед./л, АСТ 19.20 ед./л, СРБ 80.30 мг/л, фибриноген 5,6 г/л

Рентгенография КПС в двух проекциях: суставные щели неравномерно сужены. Выражена нечеткость суставных поверхностей в центральных и нижних отделах сочленений. Субхондральный склероз. Заключение: Двусторонний сакроилиит II Rg стадия по Дале.

Иммунологические исследования: ЦИК 56.0 ед, IgA 2.97 г/л, IgM 1.36 г/л, IgG 36.00 г/л, ревматоидный фактор 16.6 МЕ/мл (норма до 30 МЕ/мл)