1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый обстуктиный бронхит, вызванный гемофильной палочкой 1 стадия Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средняя степень тяжести бронхиальной обструкции, с выраженными клиническими симптомами (CAT-тест-?, m-MRС-?), с частыми обострениями, фенотип эмфизематозный, в стадии обострения. Эмфизема легких.

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):

- болен около 5 дней, когда после переохлаждения появился сухой кашель, повысилась температура до 37,5°С (субфебр температура-указыфвает на легкое течение пневмонии) - кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты - лейкоциты 10,8х109 л (лейкоцитоз), ускорение СОЭ

Диагностические критерии осложнений основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): -

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести по бронхообструтивному синдрому с (количество пунктов может быть изменено): Хронический обструктивный бронхит, БА, Периферический рак легкого, бронхиолит, внебольничная пневмония

4. План дополнительного обследования (количество строк быть изменено):

Пульсокциметрия с оценкой сатурации	Оценка выраженности гипоксемии, диагностика ДН
б/х: мочевина, креатинин, Na, К, хлориды, АСТ, АЛТ, общ билирубин, глюкоза, альбумины	с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии
СРБ	с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
прокальцитонин в крови	оценка прогноза
КТ ОГК высокого разрешения	для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП, выявление эмфизематозных изменений при ХОБЛ
Пикфлоуметрия	Диф д/з с БА - исключение ↑суточной вариабельности показателей
ЭКГ	исключение кардиальных причин одышки, м/б признаки гипертрофии правых отделов- легочное сердце
фибробронхоскопия	Для исключения др заболеваний легких (диф диагностика)
m-MRС, CAT-тест	Оценка выраженности симптомов ХОБЛ, постановка д/за
ОАМ	Оценка ф/ии почек
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение пульмонологии Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	ОВД
Режим	Палатный
Другие рекомендации	контроль температуры тела, вакцинация 1р/год от гриппа и пневмококковой инфекции, отказ от курения, адекватная физич активность, после купир обострен ХОБЛ (ЛФК, дых гимнастика, вибрационный массаж ГК, физиотерапия)

Медикаментозное лечение:

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
А/б А/б Sol. Amoxicillini + Acidi Clavulanici acid	Присоединение вторичной микробной инфекции	1,2 – в/в капельно каждые 6-8 часов	7 дн. Контроль эффективности АБТ через 72 часа Перевод на пероральные формы АБП при положительной динамике клинических и лабораторных данных.
Муколитик Tabl. Acetylcysteini	детоксицирующее, муколитическое, отхаркивающее.	0,2 По 1 таб 3р/день	10дн
Пробиотик Caps. «Acipolum»	Нормализация микрофлоры кишечника	1к*3р/д после курса аб (внутрь)	1 мес
Tabl. Paracetamoli	Для снижения температуры	0,5, не более 4гр в сут	При повышении темп выше 38
Короткодейств в2-агонисты и антихолинергические препараты Sol. Salbutamoli + Sol. Ipratropii bromidi	Купирование обострения ХОБЛ, лчение обструктивного бронхита	0,001/мл-2,5мл + 20,0 - по 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера 3р/день	До купирования приступа
ГКС: Tabl. Prednisoloni	Купирование обострения ХОБЛ	Внутрь 0,005- 2т в 6 утра, 2т в 10ч и 2 таб в 14ч, постепенно снижая дозу	7 дн
ИПП Caps. Omeprazoli	Защита слизистой желудка	1 кпс 1р/день до еды	1 мес
ДДАХ+ДДБА Sol. «Spiolto Respimat»	Лечение ХОБЛ вне обострения, для пациентов группы Д	2,5 мкг + 2,5 мкг/доза- ингаляционно 1 р/день	пожизненно
Контроль АД, ЧСС, диуреза, температуры. При неэффективности смена а/б через 72 часа. Контрольная Rг через 3 дня.

Задача 18

В приемное отделение стационара направлен из поликлиники больной 57 лет с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение температуры до субфебрильных цифр, боли и ощущение жжения в кончике языка, ощущение ползания мурашек в области стоп, онемение кистей рук и стоп, нарушение координации движения. Болен около 5 месяцев. К врачу обратился впервые 2 недели тому назад.

Наблюдался ревматологом по поводу ревматоидного артрита в течение 5 лет, постоянно получал метотрексат 10 мг/нед., НПВП. Последний месяц отмечалась стойкая ремиссия.

Алкоголь не употребляет, не курит. Аллергии нет.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, слегка лимонного оттенка, склеры субиктеричны. Язык со сглаженными сосочками, малиново-красного цвета. Ульнарная девиация кистей. Ограничение подвижности в лучезапястных суставах. Ревматоидные узелки в области локтевых суставов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце – приглушение тонов, систолический шум на верхушке. ЧСС 102 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии, печень увеличена на 4 см, поверхность ее гладкая, край закруглен. В левом подреберье на 2 см выступает селезенка.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови: Эритроциты 1,8 х 10¹²/л, гемоглобин 59 г/л, ЦП 1,3, ретикулоциты 0,2%, тромбоциты 120 х 10⁹/л, лейкоциты 2,2 х 10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 50%, лимфоциты 40%, моноциты 5%, СОЭ 18 мм/час. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментированные нейтрофилы.

Общий анализ мочи: уд. вес 1022; сахар отр.; белок отр; лейкоциты 1-3 в п/зр, эпит. пл. 3-4 в п/зр., уробилин (+)

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 45 г/л, общий билирубин 30 мкмоль/л, непрямой билирубин 22 мкмоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 18 ед/л, РФ 50 МЕ/мл

УЗИ органов брюшной полости: Печень: правая доля 12 см, левая 7 см, ткань плотная, неоднородная Селезенка 50 см².

Миелограмма: Эритроидный росток 60%, представлен мегалобластами. Гранулоцитарный росток 33,9 %. Лимфоциты 6%. Мегакариоциты 0,1%.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим. Стенки желудка эластичны, складки продольные. Слизистая с очагами умеренно выраженной атрофии в теле желудка. Взята биопсия. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы.

Ответ: