Задачи госп терапия сессия

Задача 1

Пациент 58 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на усиливающуюся слабость, головокружение, звон в ушах, сбивчивое дыхание при малейшей физической активности, быстрое сердцебиение при ходьбе. Анамнез болезни: За 15 лет он страдал от артериальной гипертензии, получал антигипертензивную терапию. Приступы стенокардии на протяжении 10 лет ( 1-2 раза в месяц после интенсивной работы) за счёт АД 220/110 мм.рт.ст. Около 10 лет наблюдается у проктолога по поводу геморроя с частыми геммороидальными кровотечениями, лечение с положительной динамикой. Последние 5 – 7 лет, чувствовал тяжесть и распирание в области эпигастрия после еды, периодическую тошноту, отсутствие аппетита, слабость, усталость. Все это время, он не обращался к врачу. Последние 2 месяца беспокоит головная боль, появилась прогрессирующая нехватка дыхания. Анамнез жизни: Работает на заводе. Курит по пачке в день, алкоголем не злоупотребляет. Нет аллергии к лекарствам и еде. Из болезней: гепатит А в детстве, редкие рецидивы бронхита. Наследственность не отягощена. При осмотре: состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Рост – 168 см, Вес – 78 кг. ( имт -27.5) Кожа бледная с лиммоным оттенком. Склеры субэктеричные. Язык ярко красный, сосочки языка сглажены. Лимфоузлы не пальпируются. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушки усиливающийся в вертикальном положение и после легкой физической нагрузки. ЧСС 96/мин. АД – 135/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени 14*8*7 , Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание нормальное. Периферических отеков нет. Снижена чувствительность на ладонных поверхностях пальцев. Мышечная сила не изменена. Парезов нет. Тремор пальцев.

Эр – 1.7 ( снижены), Гемоглобин – 72( снижены), Тромбоциты – 104( снижены) , МСН –

42( повышено) , Лейкоциты – 3.9 , эоз -2 , сегм – 64, лимф- 24 , моноциты – 10, СОЭ – 24 ( повышено)

Анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз. Кольца Кебота, базофильная зернистость эритроцитов.

Моча: лейк -2-3 ацетона нет белок нет билирубин +уробилиноген + эпителий 2-4

б/х крови: общий белок 72 , альбумин 45, глобулин 27, общий билирубин 36( повышенно) , прямой

билирубин 15 ( повышенно) , АЛТ – 18, АСТ – 14, ЛДГ – 560 ( повышенн) , общий холестерин – 6.3

( чуть повышенно)

ЭКГ: левожелудочковая гипертрофия

Миелограмма: эритроцитарный росток 42.5 % общего числа клеток костного мозга, представлено

в основном мегалобластами

Эндоскопия: Пищевод без патологии. Стенки желудка эластичные, складки продольные, слизистая

с умеренной атрофии в области тела желудка. Биопсия получена. Пилорический отдел свободно

проходим, луковица 12пертсной кишки нормальной формы.

Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: B12-дефицитная анемия средней степени тяжести (Hb=72), связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Касла (на фоне атрофического гастрита). Фуникулярный миелоз. Хронический атрофический гастрит тела желудка, секреторная недостаточность? Ассоциированный с НР? обострение. Осложнения основного заболевания: - Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. ГБ III стадия, риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79, уровень достигнут. ГЛЖ. Дислипидемия. Хронический геморрой, ремиссия. Избыточная масса тела (ИМТ 27,6 кг/м2).

2. Диагностические критерии основного заболевания: - жалобы на усиливающуюся слабость, головокружение, звон в ушах, сбивчивое дыхание при малейшей физической активности, быстрое сердцебиение при ходьбе. (анемический синдром (одышка, слабость)) - Эр – 1.7 ( снижены), Гемоглобин – 72( снижены), Анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз. Кольца Кебота, базофильная зернистость эритроцитов. - Миелограмма: эритроцитарный росток 42.5 % общего числа клеток костного мозга, представлено в основном мегалобластами - Последние 5 – 7 лет, чувствовал тяжесть и распирание в области эпигастрия после еды, периодическую тошноту, отсутствие аппетита, слабость, усталость.

Диагностические критерии осложнений основного заболевания: осложнения от-т 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с … - фолиеводефиц анемия - ЖДА - аутоиммунная гемолитич анемия - апластическая анемия - лейкоз - рак желудка/кишечника (онконастороженность) - глистные инвазии - дивертикулез кишечника 4. План дополнительного обследования

Метод исследования	Цель
на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла	при подозрении на аутоиммунный гастрит
анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17	всем пациентам с подозрением на наличие при гастрите предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии) с целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения)
ЭГДС с биопсией	для выявления раковых и предраковых заболеваний
Дыхательный уреазный тест	Диагностика инфекции H.pylori
Кал на яйца глистов	Искл глит инвазии
В12 и транскоболамин крови	С целью подтверждения д/за
Тест Шиллинга	определить, насколько хорошо пациент способен усваивать В12 из своего кишечного тракта (диагностика анемии)
Уровень фолатов	дифдиагноз фолеводиф. Анемии
ОАМ	Для определния содержания метилмалоновой кислоты (при в12 повышено)
б/х: ОЖСС↓, насыщение трансферрина железом, сывороточное железо и ферритин; ЛПНП, ЛПВП	Диф ЖДА + возможно назначение липидов (липидограмма)
глюкоза плазмы крови	для выявления преддиабета, СД и оценки ССР
моча на МАУ, микроальбуминурия	всем с АГ для выявления заболеваний почек и оценки ССР (осложнения течения ГБ)
коагулограмма (стандат ГБ и ИБС),	стандарт ГБ и ИБС
Na,K	Оценка электролитных нарушений перед и в динамике при назначении иАПФ, диуретиков терапии
мочевая кислота	при необходимости назначения диуретиков
Клиренс креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта или СКФ)	Оценка функции почек
ЭКГ в 12 отвед-х	всем с АГ для выявления ГЛЖ и определения ССР
Эхо-КГ	Оценка ФВ
ОАК на 5-7	оценка ретикулоцитарного криза для оценки эффективности лечения
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации
Консультация абдоминального хирурга	пальцевое ректальное исследование, оценка стадии геморроя

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	Механическое и термическое щажёные, рекомендовано употреблять продукты, богаты витамином В12 (мясо, печень, яйца, молочные продукты). Дробное питание, небольшими порциями 5-6 раз день;
Режим	Палатный
Другие рекомендации	Физические нагрузки - рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных физкультурой Коррекция факторов риска: бросить курить, снизить массу тела

Медикаментозное лечение:

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
Витамины Sol. Cyanocobalamini	Лечение в12 деф анемии	0,0005- 1мл (или = 0,5мг в 1мл) в/м ежедневно	2 недели затем 1р/нед до норм уровня гемоглобина и далее 1р/мес пожизненно
иАПФ Tabl. Enalaprili	Лечение сопутствующей АГ, контроль АД	0,005 1р/день внутрь	Пожизненно в индивидуальной дозе
АК дигидро Tabl. Nifedipini	Лечение сопутствующей АГ	0,01 – 1т 3р/день внутрь	пожизненно
БАБ Tabl. Bisoprololi	Антиангинальный препарат, контроль ЧСС	2,5-10 мг (0,0025- 0,01) внутрь утром	Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое
Дезагреганты: Tab. Acidi acetylsalicylici (Aspirini)	Для профилактики образования и распространения тромбов	0,075 – 1т 1р/сут после еды	длительно
Статины Tabl. Rosuvastatini	Гиполипидемическое ср-во	0,04 -1р/сут внутрь	пожизненно
Нитраты и нитратоподобные средства: Tabl. Isosorbidi dinitratis	Антиангинальное, при приступе стенокардии	0,04 по 1т 2 р/д внутрь	При приступе стенокардии

Задача 2 29 лет, поступил в больницу по экстренным показаниям с жалобами на спастическую боль по всему животу, жидкий стул (тип 6-7 по шкале Бристольской), 4-6 р/день, с примесью крови и слизи, слабость, пов. t до 37,5. An.morbe: Заболела около 2х нед. назад, когда на фоне благополучия появился жидкий стул 3-4 р/д с примесью свежей крови, боли внизу живота до и во время дефикации. До этого перенесла ОРЗ, лечилась а/б, название не помнит. От диареи принимала смекту, без эффекта. Состояние ухудшилось, обратилась к врачу, в больницу. An. Vitae: Работает воспитателем. Гинекологически здорова. Не замужем. Не курит. Аллергии нет. Корь в детстве. Дедушка умер от рака кишечника. Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост 168, вес 52 кг, ИМТ=18 Кг/м2. Кожа и склеры обычной окраски. Отеков нет. Везик дыхание, хрипов нет, 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные 88/мин, АД=110/70. Язык с белесоватым налетом. Живот мягкий, боль при пальпации в левой половине толстой кишки. Перитониальных симптомов нет. Печень N, селезенка не пальпируется. ОАК: Лейкоцитоз (12,1), ускоренная СОЭ. ОАМ: N Кал: Эритроциты и лейкоциты полностью в поле зрения. Кал жидкий, примесь крови и мышечных волокон. Яйца гельминтов отриц. Б/Х: белок 63, гамма глобулин 27,1%, СРБ 22(общий билирубин, связанный билирубин, алт, аст, ггпт, ПТИ, калий, креатинин, мочевина). УЗИ ОБП: Правая доля 13,7, левая 7,2, ткань нормальная?, мягкий контур. Край закругленный. Портальная вена 1,2 см, АКИ(ОПП)??? 0,3см желчный пузырь: размеры 8*5,2 см, 0,2см стенка, гомогенна. Поджелудка 2,1-1,2-1,8 см, расположена обычно, нормагенная. Селезенка 9,4*5,2 см, площадь 36см2, селезеночная вена 0,6 см. гомогенное содержимое. Вроде как норма. Колоноскопия: без подготовки исслед до слепой кишки, кишечник эластичен, нисход. обод. Кишке сигмовидной, прямой – слизистая оболочка отечно с гиперемией, гранулемы, контактные кровотечения, небольшие эрозии, местами скопления фибрина и слизи.

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Псевдомембранозный колит умеренной степени левостороннее поражение Осложнения основного заболевания: Геморрагическая анемия легкой степени(Hb-110). Недостаточная масса тела(ИМТ-18). Сопутствующие заболевания: -

2. Диагностические критерии основного заболевания: -лечилась аб -жидкий стул, тенезмы, примесь крови и слизи в кале -болезненноть при пальпации левой половины толстой кишки -слизистая кишки отечная с очагами яркой гиперемии, зернистая, контактно кровоточит, с мелкими эрозиями, местами с налетом фибрина и слизи -соэ 28, срб 22 

Диагностические критерии осложнений основного заболевания: - в оак Hb-110 г/л - ИМТ=18 Кг/м2. 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с

- ЯК - БК - инфекционные заболекания (бактериальные (шигеллез, сальмонеллез); - венерическая лимфогранулема (хламидии); - лимфоцитарный и коллагеновый колиты - СРК 4. План дополнительного обследования

Метод исследования	Цель
Определение ГДГ и токсинов А и В в просветных фекалиях иммуннологическими методами. определения антигенов С. Dificile методом ИФА	Подтверждение д/за
Посев кала	выявить специфический энтеротоксин А+ наличие крови и слизи
Фекальный кальпротектин	при подозрении на ВЗК, дифференциальная диагностика ВЗК и синдрома раздражённого кишечника
Na, K +	Оценка электролитных нарушений (диарея)
УЗИ ОБП	усиленная перистальтика кишки и утолщение стенки толстой кишки
ОАК: ОЖСС, ферритин, общ железо	Диф диагноз с ЖДА
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение гастроэнтерологии

Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	ЩД. Дробное питание не реже 6 раз в сутки и обильное питье. На все время терапии из рациона исключают жирное, жареное, острое. Также противопоказан алкоголь, газированные напитки и соки. Разрешаются отвары трав, нежирное мясо, продукты с низким содержанием углеводов.
Режим	Постельный
Другие рекомендации	Адекватная физическая активность

Медикаментозное лечение:

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
А/б Tabl. Metronidazoli	Лечение Clostridium difficile- ассоциированного колита	0,5 3р/день	10 дн
адсорбирующее,  антидиарейное. Puvl. «Smecta»	Лечение диареи	1п*3р/д  внутрь	7 дней
Пробиотик Caps. «Acipolum»	Нормализация микрофлоры кишечника	1к*3р/д после курса аб (внутрь)	Не менее 3 мес
Кристаллоид «Ringer-Locke» 10%	Инфузионная терапия, восстановление оцк	400,0 в/в по 60 мл капельно	До нормального содержания электролитов
Коллоид: Sol. Rheopolyglucini	Инфузионная терапия, восстановление оцк	200,0 – в/в кап по 200,0	До нормального содержания электролитов

Задача 3 Пациентка С, 56 лет. Доставлена в больницу с жалобами на постоянный кожный зуд, усиливающийся ночью, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, общую слабость, кровоточивость десен. Температура в норме. Анамнез заболевания: больна около 5 лет, когда появился зуд и начал прогрессировать. Обследована и пролечена у дерматолога, принимала антигистаминные препараты, применяла местное лечение (мази) – без значимого эффекта. В течение последнего года нарастала слабость, месяц назад пожелтели склеры, затем кожа, потемнела моча. По поводу желтухи обследована в инфекционной больнице, исключена вирусная природа заболевания, направлена в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения и обследования. Анамнез жизни: работает учителем. Гинекологически здорова, беременностей 2, родов 2 Не курит, алкоголь не употребляет. Нет аллергии на лекарства или еду. В детстве – ветрянка, инфекции верхних дыхательных путей. Наследственность не отягощена. Во время осмотра состояние средней степени тяжести. Пациентка в сознании. Рост 165 см, вес 50 кг. Желтая кожа и склеры, следы расчесов. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, во всех отделах, хрипов нет. ЧД – 16/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 90/мин, АД 110/70. Язык покрыт желтоватым налетом. Живот равномерно увеличен в объеме из-за асцита, мягкий, болезненный в проекции увеличенной печени. Нижний край печени на уровне пупка, нижний край селезенки на 2 см ниже реберной дуги. Стул нормального цвета (кашицеобразный?), 1-2 раза в день. Моча темная. Анализы: Эр: 2,61, Гемогл: 121, тромбоц: 277, лейкоц: 14,1, СОЭ 62 В моче уробилиноген +, билирубин + Биохимия: общий белок 60 г/л, альбумин 32 г/л, гамма-глобулины 27 г/л, общий билирубин 76 мкмоль/л, связанный 65 мкмоль/л, АЛТ 56 (106 на фотке), АСТ – 64 (152 на фотке), ЩФ – 1257, ГГТП 301, холестерин 8,3. ПТИ 75% УЗИ: печень – правая доля 20,7 см, левая доля 12,2 см. Структура гетерогенная, край закруглен, асцит.

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью (9

баллов), умеренная степень активности, стадия субкомпенсации. (декомпенсация с 10 баллов) Осложнения основного заболевания: Портальная гипертензия (ненапряженный асцит, гепатоспленомегалия). Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (коагулопатия, прогрессирующая желтуха, отечно-асцитический синдром), синдром холестаза, цитолиза Сопутствующие заболевания: Гиперхолестеринемия

2. Диагностические критерии основного заболевания: - жалобы на постоянный кожный зуд, усиливающийся ночью, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, общую слабость. - исключена вирусная природа заболевания - б/х: повышение ЩФ, билирубина, холестерина, ГГТ

Диагностические критерии осложнений основного заболевания: - Коагулопатия (кровоточивость десен) - Живот равномерно увеличен в объеме из-за асцита, мягкий, болезненный в проекции увеличенной печени. Нижний край печени на уровне пупка, нижний край селезенки на 2 см ниже реберной дуги. - Жалобы на желтуху - Б/х: гипоальбуминемия, гиепрбилирубинемия, повышение трасаминаз, ЩФ, ГГТА, гиперхолестеринемия - Язык покрыт желтоватым налетом. - В моче уробилиноген +, билирубин + - УЗИ: печень – правая доля 20,7 см, левая доля 12,2 см. Структура гетерогенная, край закруглен, асцит. 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с

- опухоли печени, - склерозирующий холангит, - аутоиммунный гепатит, - карцинома внутрипеченочных протоков, - алкогольный гепатит