7. Гематома средостения: клиника, рентгенологические признаки, обследование

Признаками гематомы средостения являются чувство давления в средостении, одышка, усиление рисунка подкожных вен шеи, цианоз кожи лица и верхней половины тела. В случае сдавления пограничного симпатического ствола появляются симптомы Горнера (птоз, миоз, анофтальм), возвратного нерва (сухой кашель, осиплость голоса), блуждающего нерва (замедление пульса и тд.) Наличие гематомы средостения устанавливается на основании рентгенологического исследования грудной клетки (обзорная рентгенография, томография), КТ, МРТ. В ходе рентгенологического исследования у больных с гематомой средостения отмечаются расширение тени средостения, появление в нем очагов затемнения.

8. Локализация колото-резаных ран на грудной стенке, при которых возможно ранение сердца: указать ребра и линии.

И.И.Греков определил границы «области возможного ранения сердца»: сверху – 2 ребро слева, снизу – левое подреберье, подложечная область, слева средняя аксилярная и справа парастернальная линии.

9. Тампонада сердца: определение понятия, клиника (триада Бека)

Тампонадой сердца называют острое нарушение кровообращения, вызванное сдавлением сердца скопившейся в полости перикарда жидкостью (кровь, экссудат). В развитии тампонады сердца имеет значение не только количество жидкости, но и скорость ее накопления.

Клиническая картина тампонады сердца характеризуется резкой одышкой, нитевидным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием шейных вен, цианозом. У больных наблюдается спутанное сознание.

При обследовании выявляется расширение границ сердца, глухие тоны.

На рентгенограммах подтверждают расширение границ сердца, тень которого имеет характерную шаровидную форму. При необходимости обследование дополняют УЗИ и компьютерной томографией.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, признаки ишемии миокарда.

Триада Бека: повышение венозного давления (набухшие вены на шее), глухие сердечные тоны, нестабильность гемодинамики (снижение АД, нарастание признаков шока).

10. Диагностика тампонады сердца, оперативное лечение.

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ-проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикардита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (фенестрации, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При фенестрации в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите, рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

11. Торакоабдоминальное ранение: определение понятия. Локализация колото-резаных ран туловища, при которых возможно ранение диафрагмы.

Торакоабдоминальное ранение - ранение груди, при котором раневой канал проникает из полости груди через диафрагму в полость живота.

Локализация колото-резаных ран, при которых возможно ранение диафрагмы: XI-XII ребра на средней аксиллярной линии, X-XII ребра на среднегрудинной линии.

12. Принципы диагностики ранения диафрагмы. Оперативное лечение.

Принципы диагностики: анамнез, клиническое обследование, рентгенография, компьютерная томография, лапароскопия.

Оперативное лечение: лапароскопическое или лапаротомическое восстановление целостности диафрагмы + устранение последствий в виде перфорации полых органов при наличии

13. Хронические травматические диафрагмальные грыжи: дать определение.

Травматическая диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы.

14. Клинические проявления хронических диафрагмальных грыж.

Основными симптомами являются боль, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и мучительный симптом — боль. Она обычно локализуется в нижней трети грудины, в области мечевидно-го отростка и отдает в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же пациента различны.

15. Рентгенологические признаки хронической фиксированной травматической диафрагмальной грыжи

Выявляются явное возвышение, искажение или стирание контуров диафрагмы; аномальную прозрачность вблизи диафрагмы; и контралатеральное смещение средостения; обнаружение брюшных органов выше уровня диафрагмы.

16. Клиника и диагностика ущемленной травматической диафрагмальной грыжи.

Клиническая картина ущемленной диафрагмальной грыжи зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка - рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.

У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.

Диагностика

1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз. 2. Клиника острой непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

3.Рентгенологическое исследование: - высокое стояние части диафрагмы; - горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой; - большой газовый пузырь в проекции грудной клетки; - поджатое легкое.  4. КТ и МРТ являются наиболее чувствительными и специфическим методами диагностики.