Северный государственный медицинский университет
Институт хирургии
Директор института хирургии: д.м.н., профессор Дуберман Б.Л.
Преподаватель: ассистент кафедры Гольчиков В.Н.
Этапный эпикриз
Больная Ф.И.Ю., 60 лет
ИБ № 852208
Куратор: студентка лечебного факультета
5 Курса 15 группы
Колобова Д.А.
Сроки курации: 17.11.2023-21.11.2023
Больная Ф.И.Ю., 60 лет, находится на лечении с 29.10.2023 в хирургическом отделении №2 АОКБ с клиническим диагнозом:
Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый реактивный холестатический гепатит. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. анемия неуточненная легкой степени тяжести
Из анамнеза известно: со слов пациентки после погрешности в диете 27.10.2023 появились выраженные тупые боли в правом подреберье, резкая желтушность кожного покрова, моча стала темной- обратилась в Устьянскую ЦРБ. Обследована, по данным УЗИ ОБП от 28.10: ЖП 130*55мм, стенки ровные увеличены до 4 мм, двойной контур, по задней стенке множественные конкременты до 18мм, ВПЖП до 2 мм, холедох 13 мм, конкрементов не выявлено. На фоне проведенной консервативной терапии ощущает улучшение. В БАК от 27.10.23: общий билирубин 73, прямой билирубин 62, АСТ 140, амилаза 37. Доставлена на п/п СМП. был поставлен диагноз — Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. механическая желтуха. Острый реактивный холестатический гепатит Направлена Устьянской ЦРБ на холецистэктомию в АОКБ с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. механическая желтуха. Острый реактивный холестатический гепатит. В процессе лечения во 2хо АОКБ была переведена в инфекционное отделение с диагнозом ковид (ПЦР положительный от 5.11.23) так как с 4.11 наблюдалось повышение температуры до 37,1, потеря обоняния редкий сухой кашель. 10.11 после лечения в инфекционном отделении была переведена во 2 хо (ПЦР отрицательный)
При поступлении: жалоб на давящий дискомфорт в правом подреберье, желтушность кожного покрова. Состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Кожный покров желтушный. Пульс ритмичный, артериальное давление — 125/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный, за исключением болезненности в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Цвет кала на перчатке коричневый. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Планово было выполнено:
Биохимический анализ венозной крови от 29.10.2023:
АСТ: 131.0 Ед/л - повышен
АЛТ: 1273.0 Ед/л – повышен
Билирубин общий: 97.6 мкмоль/л – повышен
Билирубин прямой: 89.6 мкмоль/л – повышен
Заключение: повышенное значение печеночных проб указывает на поражение гепатобилиарной системы (повышение показателей щелочной фосфатазы и ГГТ указывает на наличие синдрома холестаза, повышение АСТ и АЛТ – на синдром цитолиза)
Биохимический анализ венозной крови от 05.11.2023:
Общий белок: 71.30 г/л - норма
Мочевина: 2.76 ммоль/л - норма
Креатинин: 91.0 мкмоль/л — норма
Билирубин общий: 31.0 мкмоль/л – повышен
Глюкоза в капиллярной крови: 4.53 ммоль/л - норма
АСТ: 93.0 Ед/л - повышено
АЛТ: 139.0 Ед/л – повышено
ГГТ: 327.3 ед/л - повышено
Щелочная фосфатаза: 554.0 Ед/л — повышено
С-реактивный белок: 17.50мг/л – повышено
Заключение:
Повышен показатели щелочной фосфатазы, ГГТ, АСТ и АЛТ — что может указывать на поражение гепатобилиарной системы (повышение показателей щелочной фосфатазы и ГГТ указывает на наличие синдрома холестаза, повышение АСТ и АЛТ – на синдром цитолиза)
С-реактивный белок выше нормы, что может быть последствием недавно перенесенного ковида
Биохимический анализ венозной крови от 14.11.2023
Билирубин общий 27.8 мкмоль/л
Заключение: билирубин в динамике с 29.10. снижается (был 97.3)
Общий анализ крови от 08.11.2023:
Заключение:
Анемия 1 ст: Гемоглобин снижен - 104.3г/л, гематокрит снижен-31%, тромбоциты повышены – 359 10Е9/л
Общий анализ крови от 14.11.2023:
Заключение: гемоглобин пришел в норму – 124г/л, гематокрит стал в норме – 38.7%, тромбоциты в динамике снизились – 340 10Е9/л
Общий анализ мочи от 05.11.2023:
Заключение:
Показатели в пределах референсных значений.
Общий анализ мочи от 15.11.2023:
Заключение:
Обнаружен билирубин 17мкмоль/л, лейкоциты 125 кл/мкл, эритроциты 35 кл/мкл. Инфекция МВП?
Коагулограмма от 05.11.2023:
Заключение:
Показатели в пределах референсных значений.
Коагулограмма от 15.11.2023:
Заключение:
Показатели в пределах референсных значений.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек от 29.10.23
Заключение: механическая желтуха, внутрипротоковая гипертензия. Отключенный желчный пузырь.
ЭКГ от 30.10.2023:
Ритм синусовый с ЧСС 67уд/мин, ЭОС горизонтальная, неяркий синдром ранней реполяризации желудочков
ЭхоКГ от 07.09.2023:
Заключение: полости сердца не расширены. Сократительная функция ЛЖ, ПЖ не нарушена. Концентрическая гипертрофия ЛЖ 1 ст. легочная гипертензия не выявлена
Обзорная рентгенография брюшной полости от 30.10.2023
Заключение: свободный газ, уровни жидкости не определяются. Газ в петлях кишки.
Холангиография без контрастирования от 02.11.2023
Заключение: калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Липоматоз поджелудочной железы
РКТ органов грудной клетки от 8.11.23
Заключение: без очагово-инфильтративных изменений. Кардиомегалия. Малый гидроперикард.
Триплексное сканирование вен нижних конечностей (две конечности) от 16.11.2023:
Заключение: в проекции нижних конечностей препятствий кровотоку не выявлено.