khirka_6_i_12_ne_nashla_norsm

1)Нормальные формы грудной клетки. К ним относятся следующие. Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она по своей форме напоминает усе­ченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх; ее переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного); надключичные ямки выражены незна­чительно ; отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (ап§и!и8 ЬиёоуюГ); эпигастральный угол приближается к 90°; ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудной отдел*туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближает­ся к боковому; надключичные ямки сглажены; угол соединения тела и рукоят­ки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90°. Напра­вление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонталь­ному, межреберныепромежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке — грудная клетка как бы находится в положении глубокого вдоха (инспираторная форма грудной клетки), а грудной отдел туловища за­метно меньше брюшного отдела.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложе­ния) удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены, угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует — грудина и ру­коятка ее составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ре­бро не прикреплено к реберной дуге (со81а ёес!та ПисШапв), межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены — грудная клетка как бы находится в положении максимального выдоха. Грудной отдел туловища значительно больше брюшногоотдела.

Патологические формы грудной клетки. К ним относятся следующие.

1)Эмфизематозная грудная клетка. По своей форме она не­сколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. От последней она от­личается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой зна­чительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании зна­чительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоя­нии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания (особенно т. 81егпос1ек1ота81;ок1еи8 и т. 1гаре2Ш8), втяжение внутрь межреберных промежутков и подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыха­тельных мышц и возвращение ее в исходное положение.

2)Паралитическая грудная клетка по своим признакам напо­минает несколько видоизмененную форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить у сильно истощенных людей астенической конституции как проявление общей астении и слабого конституционального развития, напри­мер у лиц с синдромом Марфана (наследственная болезнь), нередко при тя­желых хронических истощающих заболеваниях, чаще — туберкулезе легких. В этих случаях вследствие прогрессирования хронического воспаления разви­вающаяся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клет­ки, часто — асимметричное расположение ключиц (одна ключица располагает­ся выше другой), неодинаковое западение надключичных ямок (одна ямка мо­жет западать больше другой), на разных уровнях расположены лопатки, при дыхании они смещаются асинхронно.

З)Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характери­зуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступаю­щей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стен­ки представляются как бы сдавленными с двух сторон; вследствие этого они соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте пере­хода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ра­нее страдавших рахитом, эти «четки» можно пропальпировать только в дет­ском и юношеском возрасте.

4)Воронкообразная грудная клетка по своей форме может на­поминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую и в допол­нение иметь еще воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Дан­ную деформацию грудины рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее. Раньше ее наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли длительным ежедневно производимым давлением сапожной колодки, один конец которой упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5)Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

2)

3)

4)  Проекции долей легких на грудную клетку.

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже распологается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьям

5) Анатомическая, или разрушающая томография (биотомия). Основана на рассечении тканей на тонкие слои с помощью микротома с последующей их фиксацией с помощью химических веществ.

Реконструктивная, или неразрушающая томография. Получение тем или иным способом информации о распределении интересующего параметра в объекте послойно без разрушения объекта. К реконструктивной томографии относятся аналоговая и компьютерная томография.

В настоящее время рентгеновская компьютерная томография является основным томографическим методом исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.

6)хз

7)

)

Для визуальной и количественной оценки плотности визуализируемых методом компьютерной томографии структур используется шкала ослабления рентгеновского излучения, получившая название шкалы Хаунсфилда(её визуальным отражением на мониторе аппарата является чёрно-белый спектр изображения). Диапазон единиц шкалы («денситометрических показателей,англ.Hounsfield units»), соответствующих степени ослабления рентгеновского излучения анатомическими структурами организма, составляет в среднем от — 1024 до + 1024 (в практическом применении эти величины могут несколько отличаться на разных аппаратах). Средний показатель в шкале Хаунсфилда (0 HU) соответствует плотности воды, отрицательные величины шкалы соответствуют воздуху и жировой ткани, положительные — мягким тканям, костной ткани и более плотному веществу (металл).

Следует отметить, что «рентгеновская плотность» — усредненное значение поглощения тканью излучения; при оценке сложной анатомо-гистологической структуры измерение её «рентгеновской плотности» не всегда позволяет с точностью утверждать, какая ткань визуализируется (например, насыщенные жиром мягкие ткани имеют плотность, соответствующую плотности воды).

8)

10)

11)ХЗХЗХЗХЗ

Косая щель делит легкое на две доли: верхнюю и нижнюю, обособленные друг от друга спереди и сзади, и соединяющиеся только в зоне ворот. Правое легкое, кроме косой, пересекается еще и горизонтальной щелью, (fissure horizontalis).

Последняя начинается на реберной поверхности легкого приблизительно на середине косой щели, в том месте, где она пересекает среднюю подмышечную линию, и отсюда (рис. 21) направляется вперед почти горизонтально (на уровне IV ребра) до переднего края легкого, где переходит на медиальную поверхность и достигает ворот легкого.

Горизонтальная щель правого легкого (в левом ее в норме не бывает) менее глубокая, чем косая; она отсекает от верхней доли сравнительно небольшой участок средней доли lobus medius. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной сторон. Сзади, сбоку и у правого, и у левого легкого видны две доли, верхняя и нижняя. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название междолевые поверхности, (facies interlobares).

13)

14) Под кардиоторакальным индексом (КТИ) понимается [1, 2] отношение (в процентном исчислении) максимального проекционного поперечного размера сердца в передне-задней проекции к поперечному размеру грудной клетки на уровне диафрагмы, отделяющей легкие от внутренних органов.

Кардиоторакальный индекс (КТИ) вычисляется по формуле: КТИ = ((MR+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки где Mr+Ml - поперечный диаметр сердца, равный сумме перпендикуляров, опущенных на среднюю линию из самых отдаленных точек правого и левого контуров сердца, т. е. КТИ - это отношение поперечного диаметра сердца к базальному диаметру грудной клетки в процентах. Ю. Н. Константинов (1963) выделяет 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%, увеличение I степени - 50 - 55%, II степени - 56 - 60%, III степени - более 60%. Определение КТИ является простым и удобным методом для оценки размеров сердца в динамике. Следует помнить, что у новорожденных и детей с ожирением в связи с лежачим положением сердца КТИ в норме может составлять до 53 - 55%. На рентгенограммах можно изучать несколько показателей. Расширение легочной артерии определяется с по мощью индекса Мура [Moore et al., 1959], рассчитываемого по формуле: Индекс Мура = (РА·100%) / ½ базального диаметра грудной клетки. где РА - перпендикуляр, опущенный на среднюю линию (М) из наиболее отдаленной точки второй дуги слева, т. е. этот показатель является отношением поперечника дуги ЛА к половине базального диаметра грудной клетки (линия АС), в процентах. Индекс Мура менее 30% указывает на нормальную легочную артерию, 30 - 35% - на ее увеличение I степени, 36 - 40% - II степени, 41 - 50% - III степени. Увеличение этого показателя более чем на 50% свидетельствует об аневризматическом расширении легочной артерии.

15) Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных бронхов

Показания:

Диагностическая

• Хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких и плевры;

• Острые гнойные заболевания легких и плевры;

• Центральные и периферические опухоли бронхов, опухоли трахеи;

• Кисты и опухоли средостения, медиастинальные лимфоаденопатии;

• Туберкулез органов дыхания;

• Диффузные заболевания легких неясной этиологии;

• Повреждения трахеи, бронхов и легких, рубцовые и воспалительные стенозы, бронхиальные свищи.

• Упорый кашель, бронхообструктивный синдром.

• Кровохарканье и легочное кровотечение.

• Аномалии легких.

Лечебная

• хронические гнойные заболевания легких и бронхов;

• острые гнойные заболевания легких;

• инородные тела нижних дыхательных путей;

• легочные кровотечения;

• обструкция нижних дыхательных путей, обтурационный ателектаз легкого.

• Рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов.

• Бронхиальные свищи.

• Опухоли трахеи и крупных бронхов.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, болезни внутренних органов в стадии декомпенсации.

Виды бронхоскопов

• Гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп): Из-за небольшого диаметра фибробронхоскоп может продвигаться в нижние отделы бронхов, практически не травмируя их оболочку. используется для диагностики заболеваний дыхательных путей, в том числе их нижних отделов. Можно визуализировать патологию и удалить инородные тела небольшого размера

• Жесткий бронхоскоп (жесткая полая трубка): уже нельзя рассмотреть мелкие бронхи (больше диаметр). Применяется для: борьбы с кровотечением, расширения просвета бронхов, удаления крупных инородных предметов из дыхательных путей, удаления слизи и жидкости из легких, промывания бронхов и введения растворов лекарств, удаления опухолей и рубцов. Использовать его с анестезией - Ригидная бронхоскопия - проводить манипуляции на трахеобронхиальном дереве более крупными инструментами- ригидный бронхофиброскоп Фриделя: состоит из рукоятки с осветительной системой и набора бронхоскопических трубок.

Диагностические манипуляции

• щипцевая биопсия,

• игловая пункционная биопсия,

• фрюоресцентная хромобронхоскопия с введением фотосенсибилизаторов,

• бронхоальвеолярный лаваж, установление источника кровотечения.

Лечебные манипуляции

• аспирация из дренирующего бронха, из полости распада, промывание полости,

• введение антибиотиков в бронхи, сосудосуживающих и муколитиков,

• изъятие инородного тела,

• экстренная остановка внутреннего кровотечения

Другой ответ

Трахеобронхоскопия (полное название процедуры) – современный лечебно-диагностический метод визуализации внутренних поверхностей трахеи и бронхов.

Обследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом. По сути своей это многофункциональный эндоскоп, который состоит из гибкого кабеля с источником света и видео/фотокамерой на конце и ручкой управления с дополнительным манипулятором.

Виды бронхоскопов: жесткий (негнущийся) и гибкий (эластичный).

Бронхоскопию назначают в следующих случаях:

• Затемнения (диссеминированные очаги) на рентгеновских снимках;

• Подозрение на онкологию;

• Подозрение на присутствие инородного тела;

• Хроническая одышка, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой;

• Кровохарканье;

• Абсцессы или кисты в легких;

• Длительные рецидивирующие пневмонии;

• Затяжные воспалительные процессы в бронхах;

• Бронхиальная астма (для определения причины);

• Аномальное расширение или сужение просвета бронхов;

• Контроль состояния органов верхних и нижних дыхательных путей до и после оперативного лечения.

Манипуляции, которые можно дополнительно выполнить во время процедуры:

• отбор патологического содержимого для определения чувствительности к антибиотикам;

• биопсия – забор биоматериала на гистологический анализ;

• введение контрастного вещества, необходимого при других диагностических процедурах;

• удаление инородных тел;

• промывание бронхов от патологического содержимого (мокроты, крови);

• прицельное введение лекарственных средств (непосредственно в область воспаления);

• устранение абсцессов (очагов с гнойным содержимым) путем дренирования (отсасывания жидкости) и последующим введением в воспаленную полость антибактериальных препаратов;

• эндопротезирование – установка специальных медицинских изделий для расширения просвета аномально суженых дыхательных путей;

• определение источника кровотечения и его остановка.

Существует также ряд противопоказаний к этой процедуре, абсолютными из которых являются:

• стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени;

• дыхательная недостаточность 3 степени;

• обострение бронхиальной астмы.

Эти три состояния сопряжены с риском повреждения бронхов при введении эндоскопа.

• Аневризма аорты - нервное перенапряжение больного и манипуляции с эндоскопом могут спровоцировать разрыв аневризмы.

• Инфаркт и инсульт со сроком давности меньше 6 месяцев;

• Нарушения свертываемости крови;

• Психические заболевания (шизофрения, психоз и др.). Стресс и острая нехватка кислорода во время процедуры могут значительно ухудшить состояние пациента, вызвав очередной приступ заболевания.

• Индивидуальная непереносимость обезболивающих препаратов. Реакция на них может спровоцировать аллергию в любой степени ее проявления, вплоть до самой тяжелой – анафилактического шока и удушья.

Из относительных противопоказаний – состояний, при которых желательно перенести процедуру на более поздний срок, являются:

• острое течение инфекционных заболеваний;

• менструальное кровотечение (из-за пониженной свертываемости крови в этот период);

• астматический приступ;

• 2-3 триместр беременности.

Однако в случаях для реанимации (экстренных) бронхоскопия проводится независимо от наличия противопоказаний.

16)

17) Видеоторакоскопия — это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, которое проводится с целью диагностики и лечения заболеваний лёгких, средостения, плевры и грудной стенки.

Показания для видеоторакоскопии:

• биопсия;

• резекция;

• плеврэктомия;

• дренирование;

• плевродез;

• протезирование митрального клапана;

• реконструктивные вмешательства на митральном клапане.

Противопоказания для видеоторакоскопии:

• анатомические ограничения;

• абсолютные противопоказания.

Перед выполнением процедуры проводится лучевая диагностика для установления анатомических особенностей, возможных осложнений или противопоказаний.