13. Гангрена легкого: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

- в билетах есть - ответ из документа

Гангрена легкого - бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.

Этиология:внедрение в легочную паренхиму инф агента. Патогенная микрофлора смешанного хар-ра (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Инфекция проникает бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путями.

Инфекция → бронхиальная обструкция → локальное нарушение микроциркуляции.

Патогенез:

• Аспирационный м-м развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дых пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дых путей.

• Контактный м-м связан с местными гнойно-воспалит процессами: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, абсцессом легкого и др. + при проникающих ранениях грудной клетки.

Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов), что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

4 Патогенетических момента:

1) острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани.

2) нарушение дренажной функции бронхов (бронхит, опухоли, травмы);

3) нарушение кровоснабжения, обусловливающие некроз легочной ткани (травма легкого).

4) синдром эндотоксикоза.

Клиника:

• Симптомами воспаления и интоксикации: высокая лихорадка гектического хар-ра с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница.

• Хар-на боль, усиливается во время глубокого вдоха, ослабевает при спокойном дыхании (боль- значит, вовлечена плевра)

• Ч/з несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, кот сопр-ся выделением зловонной мокроты.

• Мокрота имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой - пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота отделяется полным ртом; за сутки может достигать 600-1000 мл и более.

Диагностика:

• Осмотр: общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Опред-ся отставание пораженной половины гр клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над измененным участком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание.

• Развитие бактериально-токсического шока - прогрессирующее снижение АД, тахикардия, олигурия

• Рг легких. затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое.

• КТ

• При гангрене быстро образуется плевральный выпот, кот хорошо виден при Rg-скопии легких и УЗИ плевральной полости.

• Микроскопическое исследование мокроты: большое кол-во лейкоцитов, эритроциты, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон.

• Бронхоскопия: признаки диффузного гнойного эндобронхита

• Лабораторно: воспаление

Осложнения:

• Пиопневмоторакс,

• эмпиема плевры,

• профузное легочное кровотечение,

• полиорганная нед-ть,

• сепсис.

Лечение:

• Диета: Пища должна быть богата белками

• Антибактериальная терапия цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол или линкосомид (клиндамицин).

Для монотерапии используются: карбапенемы, цефалоспорины (цефепим), фторхинолоны.

• Дезинтоксикационная терапия - в/в переливание кровезаменителей дезинтоксикационного действия, проводится форсированный диурез. В тяжелых случаях применяются гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция.

Хирургическое лечение:

• Основная операция- торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санациями полостей распада в легком. Линию разреза -это нижняя граница очага деструкции в легком. Операция закл в ограниченной торакотомии ч/з ложе поднадкостнично резецированных 1-2 ребер, диагностической пункции толстой иглой полости распада ч/з ложе резецированных ребер, вскрытии полости распада, некрсеквестрэктомии.

• Санация полости растворами антисептика.

• При оставшихся бронхиальных свищах полость не промывают, а обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком.

• Полость гнойника рыхло заполняют тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомиколь).

• На рану грудной стенки - асептическую повязку.

• Обезбол: интубационный общий

Радикально: лобэктомия, пульмонэктомия

Исходы:

1. Полное выздоровление 2. Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость. 3. Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии. 4. Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма.

5. Летальный исход