88. Диффузный токсический зоб: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, виды операций, исходы.

Диффузный токсический зоб — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся из-за выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся поражением щидовидки с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.

ЭТИОЛОГИЯ

• Генетическая предрасположенность

• психосоциальные и средовые факторы.

• Аутоиммунные заболевания (диабет, первичный гипокортицизм).

ПАТОГЕНЕЗ

Аутоантитела вырабатываются к рецептору ТТГ, находящемуся на мембране тиреоцитов. Из-за взаимодействия с антителом этот рецептор активируется, интенсифицируя синтез тиреоидных гормонов. Также, стимулируется гипертрофия тиреоцитов. Сенсибилизированные к антигенам щитовидки Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная орбитопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1) степени по Николаеву:

0 – щитовидка не определяется визуально и пальпаторно

1 - не видна, но определяется при пальпации

2 - визуально определяется при глотании

3 – из-за видимого зоба увеличивается контур шеи

4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи

5 – увеличенная щитовидка вызывает сдавление соседних органов.

2) степени по ВОЗ:

0 – нет данных за зоб

1 – размеры одной или обеих долей превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.

2 - зоб определяется пальпаторно и виден глазом

КЛИНИКА

• Повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, потливость, сердцебиение, потеря массы тела.

• Тремор всего тела (это симптом телеграфного столба) и особенно пальцев рук (симптом Мари).

• Частый стул, нарушение менструаций, снижение потенции.

• Мышечная слабость.

• Фибрилляция предсердий.

• спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, птоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц.

СИМПТОМЫ: Симптом Грефе – при взгляде вверх верхнее веко отстает от радужки.

Симптом Кохера – при взгляде вниз верхнее веко также отстает от радужки.

Симптом Мебиуса – больной не может зафиксировать взгляд на близко расположенном предмете. Симптом Жоффруа – при взгляде вверх больной наморщивает лоб. Симптом Штельвага – редкое моргание. Симптом Дальримпля – глазная щель расширена, между радужкой и верхним веком отмечается белая полоска склеры. Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых глаз. Главным звеном патогенеза всех вышеперечисленных симптомов является то, что нарушается вегетативная иннервация глаз.

ДИАГНОСТИКА

• В крови – высокие Т3 и Т4, ТТГ снижен.

• Антитела к ТТГ-рецептору.

• На УЗИ - диффузное увеличение щитовидки, паренхима умеренно гипоэхогенная, однородной структуры, контуры четкие.

• При сцинтиграфии - диффузное повышенное накопление вещества всей тканью.

ЛЕЧЕНИЕ

1) тиреостатики (это мерказолил по 10—60 мг в сутки, пропицил 100—400 мг в сутки, Курс 1 — 1,5 года), бета-блокаторы, транквилизаторы и седативные, препараты йода

2) радиоактивный йод

3) субтотальная резекция щитовидки.

Тиреоидэктомия – тотальное удаление

Показания: средняя и тяжелая форма диффузного и смешанного токсического зоба при отсутствии эффекта консервативной терапии, узловые и загрудинные формы, тиреотоксическая аденома, токсический зоб в детском и юношеском возрасте, период беременности (I—II триместр), лактации, токсический зоб, осложненный мерцанием предсердий