86. Перикардиты: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, лечение, исходы.

(на всякий) Перикард: образован 2 листками серозной об-ки. Внутренний висцеральн листок- эпикард прочно сращен с миокардом. Наружный- париентальны- собственно перикард. В нормек в полости перикарда давление 3-5 мм рт ст. Жидкость (20-30мл)увлажняет поверхности листков и облегчает скольжение. Стенка перикарда: серозный/фиброзный/ рыхый адвентиции. Толщина 1-1,5 мм

Перикардит — это воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождающееся расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Этиология: гнойные заболевания лёгких и плевры, хирургический сепсис, оперативные вмешательства на средостении, перикарде и сердце, проникающие ранения Возбудители (стафилококк; пневмококк; стрептококк; кишеч палочка)

Патогенез: возбудители заносятся гематогенным, лимфогенным, контактным путём и ранящим оружием.→ воспаление, из-за прямого цитотоксического воздействия → распространение воспаления с прилежащих органов → воздействие на перикард токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление → Накопление экссудата в полости перикарда из-за дисбаланса между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежденными участками перикарда → затруднение работы сердца из-за скопления экссудата

Патоморфология:

• Начальная стадия: протекает в виде ограниченного катарального процесса. Постепенно зона воспаления увелич-тся, эпителий погибает и слущивается. На листках перикарда возникают эрозии и язвы. Появляются наложения фибрина и грануляции- стадия фибринозного перикардита

• Далее в полости перикарда накапливается выпот. Экссудат содержит фибрин, слущенные кл-ки эпителия, форменные элем-ты крови с преобладанием нейтрофилов

• При туберкул-ом в первую неделю-нейтрофилы, на 2ой неделе- преобладание лимфоцитов. В 20% выпот имеет кровянистый вид (как венозная кровь)Перикардиальный туберкулезный экссудат появляется вследствие гиперэргической реакции на туберкулопротеин

• В подострой стадии: + туберкулёзные гранулёмы; кислотоустойчивые бактерии

• Жидкость накапливается → ↑ внутриперикардиального давления, сдавление кров сосудов, ухудшение кровоснабжения миокарда, нарушение гемодинамики → повышается диастолич-ое давление, возрастает центральное веноз-е давление → синдром малого сердечного выброса

Классификация:

1. Идиопатический или перикардиальный синдром

2. Инфекционный: вирусный, гнойный, туберкулёзный и тд

3. Травматический (в результате проникающей и закрытой травмы груди, хир повреждений)

По клиническому течению: острый (менее 6 нед), хронический (более 3 месяцев. Стадии: начальная; выраженная; дистрофическая) и рецидивирующий

По патоморфологическим изменениям: А) Стадия процесса: начальная (инициальная); сухой (фиброзный); выпотной (экссудативный): серрозный; геморрагический; гнилостный; слипчиво-выпотной; слипчивый Б) Фаза процесса: реактивная, продуктивная В) состояние сердца: - с незначит и значит-ми (миоперикардит) изменениями миокарда - без/ с тампонадой сердца - без/ с сдавлением перикарда и сердца: медиастиноперикардит; пневмомедиастиноперикардит

По мех-му возникновения: первичный, вторичный (посттравматический; послеоперационный и тд)

Клиника:

• Боль в обл сердца, сердцебиение, чувство сдавления, страха

• Цианоз

• Одышка

• Набухан шейн вен

• Кашель из-за сдавления трахеи; дисфагия при сдавлении пищевода

• Исчезновение верхушечного толчка

• Расширение границ сердеч-й тупости

• Глухость серд-ых тонов

• Шум трения перикарда

Острый: постоянная боль в кардиальной области с иррадиацией в спину и лев надплечье. (В отличии от ИБС хар-р боли мен-тся в разных положениях тела) Одышка при небольшой физ нагрузке, продолжительная лихорадка Сухой: постоян-е боли в обл сердца Экссудативный: боли исчезают, т.к разъедание воспалит-х листков перикарда накапливающимся экссудатом; одышка, кот усиливается при горизонтальном положении; застойные явления в больш круге (из-за затрудненного притока крови к прав сердцу): отеки, тяжесть в прав подреберье вследствие увеличения печени) Хронический: одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. Небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, набухание шейных вен. Они возникают после длительного лежания на спине.

Диагностика:

• Объективное обследование: шум трения перикарда у лев края грудины или над всех кардиальной областью;

• ЭКГ: синусовая тахикардия (из-за ацидоза) или трепетание/фибрилляция предсердий; снижение высоты зубцов, подъем ST

• Рентген ОГК: уменьшение амплитуды сердечной пульсации (при рентгеноСКОПИИ), увеличение размеров тени сердца, изменение контуров в виде трапеции или шара (не явл-тся высокочувств-м методом (можно пропустить 150-200 мл жид-ти)

• КТ: хорошо просмотреть выпот

• МРТ

• ЭХО-КГ- высокоинформат-ый метод. + с цветным дупплеровским сканированием: определить толщину листков, внутриперикардиальные сращения, пат-е образования, признаки тампонады сердца

• Пункция перикарда с цитологич, бактериолог исследованием : сосудистый катетер вводят слева м/у мечев отростком и местом прикрепления 7 ребра к грудине; иглу вводят под углом 30-45 градусов, направляя вперед по оси тела на глубину 1-1,5 см. Поршень подтянуть на себя. Далее иглу книзу, почти параллельно грудине (надо ощутить пульсацию, значит подошли к сердцу) продвигаем иглу на 2-3 см, пунктируем передне-нижний синус перикарда

Осложнение: тампонада сердца - это артериальная гипотензия, нарастание венозного давления, появление давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличение и резкая болезненность печени, чувство страха + критическое падение сердечного выброса → нарушения мозгового кровообращения

Лечение:

• Фибринозный: аспирин 0,5 3 раза в сут. Если нет эффекта ч/з 2-3 дня, то + преднизолон 60 мг; а/б (оксаллицин + гентамицин); противовир; десенсибилиз-я терапия

• Экссудативный: дренирование или катетеризация полости перикарда. По катетеру вводят гормональн препарат в виде суспензии в 5мл 0,5% рас-ра новокина. Полость ежедневно промыв до чистых вод + вводят воздух в половинном обънме от удаленного экссудата (профилактика перикардиальных спаек)

Если детрит с фибрином: вводим протеолитические ферменты (террилитин или терридеказ 100-200 ПЕ в 5мл р-ра натрий хлор. Катетер на 7-8 сут

• Гнойн-ый перикардит- показание для перикардиоцентеза или внеплевральной перикардиотомии

• Хронический- субтотальная перикардэктомия.