85. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца: этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, виды операций, лечение, исходы

Аортальный порок сердца— заболевание, проявляющееся в неполном смыкании клапана аорты или сужении (стенозе) устья аорты, или их сочетании.

Классификация: аортальный стеноз и аортальная недостаточность

Этиология: чаще всего кальцификация створок

1) ревматическое поражение клапанного аппарата

2) атеросклероз

3) инфекционный эндокардит

4) ревматоидный артрит, системная красная волчанка

5) врожденные аномалии клапана и устья аорты.

Аортальный стеноз

Патогенез:

-При уменьшении площади аортального отверстия на 50 % и более (в норме 2,6–3,5 см2) нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте, в результате этого нарастает напряжение стенки левого желудочка с последующей ее гипертрофией. Благодаря мощному левому желудочку порок длительное время остается в стадии компенсации, пока в конечном итоге из-за ослабления сократительной способности левого желудочка не происходит его дилатация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия. Повышенное давление из левого предсердия передается на лёгочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения, что приводит к пассивной лёгочной гипертензии

Клиника:

• сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);

• В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы; одышка в покое; повышенная утомляемость

• При появлении застойных явлений в большом круге: отеки нижних конечностей; боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

• бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок

• При аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)

Аортальная недост-ть

Патогенез:

-Из-за недостаточности аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы, что вызывает его расширение.

-Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой (необходимо выбросить увеличенный ударный объем крови), что вызывает его гипертрофию, а в аорте – дилатацию.

-При исчерпании возможностей компенсации и ухудшении функции перерастянутого миокарда ударный объем и фракция выброса снижаются, а конечно-диастолическое давление и конечно-диастолический объем в левом желудочке повышаются, что приводит к увеличению давления в левом предсердии, легочных венах, капилларах и легочной артерии.

-Расширение левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка (митрализация аортальной недостаточности).

Клиника:

• боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином

• головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)-

• одышка вначале при физической нагрузки, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка)

• отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности),

• бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы);

• пульсация переферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных;

• ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе);

• ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ

Диагностика: экг, эхокг, рентген огк, нагрузочный тест, кт, зондирование полостей сердца

Лечение

при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.

• пластические операции на клапане,

• протезирование клапанов,

• эндоваскулярная хирургия.

• имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза

• Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана

• Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм.

• Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация

• Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

• У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана.

• В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом.

Осложнения после протезирования клапанов:

дисфункция клапана;

тромбоэмболии;

кровотечения (при приеме антикоагулянтов);

инфекционный эндокардит протеза.