Митральный стеноз

Патогенез: Из-за наличия препятствия току крови в левый желудочек левое предсердие гипертрофируется и дилатируется. Рост давления в левом предсердии приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах; раздражение барорецепторов легочных вен вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Склеротические изменения сосудов малого круга кровообращения повышают нагрузку на правый желудочек → гипертрофия и дилатация ПЖ. В результате дистрофических и склеротических изменений миокарда правого желудочка возникает декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Клиника:

• одышка вначале при физической нагрузке, затем и в покое;

• при резком подъеме давления в малом круге может появиться сердечная астма

• кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты

• охриплость голоса (симптом Ортнера)

• кровохарканье (в мокроте я сидерофаги – «клетки сердечных пороков»)

• боли в области сердца, сердцебиения, перебои; часто развивается мерцательная аритмия

• слабость, повышенная утомляемость (т.к. характерна фиксация минутного объема – отсутствие адекватного увеличения минутного объема сердца при физической нагрузке)

• на фоне бледной кожи резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа (facies mitralis);

• усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка (т.к. левый желудочек не увеличен в объеме и смещен гипертрофированным правым желудочком)

Недостаточность митрального клапана

Патогенез: Во время систолы желудочков неполное смыкание створок митрального клапана, → регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие. В левом предсердии крови накапливается большее, чем в норме → избыточный объем поступает в левый желудочек, вызывая постепенно его дилатацию и гипертрофию. При этом НМК долгое время компенсируется мощной работой левого желудочка (поступление в него большего объема крови дает возможность повысить давление в левом желудочке в такой степени, чтобы открывались аортальные клапаны, а систолический объем не изменялся). Перегрузка левого предсердия (объемом крови из левого желудочка + объемом крови из малого круга) → гипертрофия. Повышение давления в легочных венах и левом предсердии приводит к спазму легочных артериол (рефлекс Китаева) и нарастанию явлений легочной гипертензии, при этом усиливается работа правого желудочка, возникает его гипертрофия и дилатация полости; в последующем увеличивается правое предсердие

Клиника:

• одышка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое

• сердцебиение

• боли в области сердца ишемического характера (из-за отставаний развития коронарных коллатералей при гипертрофии миокарда)

• сухой кашель

При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности - отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения ее капсулы).

• осмотр: акроцианоз, набухание шейных вен

ДИАГНОСТИКА экг, эхокг, рг огк,

ХИР ЛЕЧЕНИЕ:

1) Показание к операции при митральном стенозе уменьшение площади МК < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.

Операция:

Митральная баллонная вальвулопластика - введение способного раздуваться баллона вначале в правое предсердие, затем, путем пункции межпредсердной перегородки, в левое предсердие, а потом в левый желудочек. Раздуваясь, баллон, помещенный в митральное отверстие, нарушает целостность спаек между створками клапанов и восстанавливает диаметр отверстия.

2) Показание к операции при митральной недостаточности: площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA. Протезирование искусственными механическими и биологическими протезами

методы реконструкции:

• аннулопластика на жестких и мягких кольцах,

• резекция створок,

• имплантация искусственных хорд,

• пластика «край в край».

Доступы: стернотомия; правостороняя миниторакотомия

ПОЖИЗНЕННАЯ антикоагулянтной терапии.