82. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, лечение, исходы, профилактика.

ТЭЛА — это синдром, характеризующийся закупоркой ветвей лёгочной артерии тромбом или эмболом и рядом патофизиологических реакций, выраженность которых находится в прямой зависимости от размеров тромба, степени шунта, компенсаторных возможностей правого желудочка и тяжести фоновых заболеваний.

Этиология

• тромбоз глубоких вен голени, нижней полой вены и ее притоков.

• сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит кардиомиопатии и миокардиты).

• септический генерализованный процесс. онко (чаще рак поджелудочной, желудка, легких).

• тромбофилии, антифосфолипидный синдром.

Патогенез

Триада Вирхова: повреждение эндотелия сосудов, замедление венозного кровотока; гиперкоагуляционный синдром.

Тромб → в малый круг кровообращения, → окклюзия ветвей легочной артерии различного калибра или массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола легочной артерии.

1. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или целых долей лёгкого, → увеличение общего легочного сосудистого сопротивления, развитие легочной гипертензии, открытие бронхолегочных шунтов, уменьшение наполнения левого желудочка, падение минутного объема крови и АД, нарушение газообмена и гипоксии.

2. Тромбоэмболия мелких ветвей приводит к инфаркту легкого и развитию вторичной инфарктной пневмонии. Появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки легочной ткани – мертвое пространство. Выброс биологически активных веществ → локальная бронхообструкция, → ↓ выработки альвеолярного сурфактанта → развитие ателектаза легочной ткани.

Снижение доставки кислорода к легочной ткани → инфаркта легкого.

Клиника

Зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани.

• Внезапно возникающая боль за грудиной.

• При эмболии основного ствола - рецидивирующие загрудинные боли из-за раздражения нервных аппаратов в стенке легочной артерии.

• При эмболии мелких ветвей - боли может не быть.

• Могут быть резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или развитием массивных инфарктов правого легкого.

• При развитии инфаркта легкого - острые боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Одышка внезапная, инспираторная. Тахипноэ, ослабленное дыхание. Кашель, Кровохарканье из-за кровоизлияния в альвеолы. Головокружение, шум в голове, в ушах из-за преходящей гипоксии мозга. Сердцебиение. Бледно-пепельная кожа с цианозом слизистых и ногтей.

• При тяжелой массивной эмболии —чугунный цианоз верхней половины тела. Артериальная гипотензия, тахикардия

• Синдром острого легочного сердца — Набухание шейных вен; Патологическая пульсация в эпигастрии и во 2-м межреберье слева от грудины; расширение правой границы сердца и зоны абсолютной сердечной тупости, акцент и раздвоение 2-го тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, патологический правожелудочковый третий тон. Повышение ЦВД. Болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на печень вызывает набухание шейных вен). На ЭКГ - отклонение оси вправо; синдром МакГинна-Уайта — глубокий S в 1-м отведении, выраженный Q и отрицательный T в 3-м отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие S в V5-6 с отрицательными зубцами T в V1-4. Церебральный синдром - общемозговые или преходящие очаговые нарушения.

Лечение:

1) нефракционированный гепарин внутривенно, фрагмин, низкомолекулярный гепарин подкожно или фондапаринукс.

Гепарин натрия — 20 000 МЕ на кг на 500 мл физ раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ на кг, а затем инфузия со скоростью 18 МЕ на кг в час. Лечение парентерально 5-7 дней. Одновременно начинается лечение варфарином.

2) При тромбоэмболии легочного ствола, главных, долевых и сегментарных ветвей для профилактики бактериальной пневмонии - антибиотики (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, линкомицин, макролиды).

3) Тромболитическая терапия в первые 12 часов.

Режимы введения тромболитиков:

Стрептокиназа – болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 мин, затем постоянная инфузия из расчета 100000 ЕД/час, или 1500000 в течение 2–х часов;

Урокиназа – 100000 ЕД болюсно в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг/час в течение 12–24 часов;

Тканевой Активатор Плазминогена (альтеплаза) – 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1 000 ЕД в час.

4) Хирургическая легочная эмболэктомия.

5) чрескожное катетерное вмешательство с фрагментацией и аспирацией тромба.

ПРОФИЛАКТИКА: Имплантация кава-фильтра в НПВ. антикоагулянты.