80. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.

Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

илеофеморальный венозный тромбоз включает в себя все тромботические окклюзии бедренной, наружной и общей подвздошных вен

Этиопатогенез:

1) Повреждение эндотелия. Обширные оперативные вмешательства, травмы, кровопотеря, ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выделении в кровоток большого числа гистамина, серотонина, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов.→ Каскад цитокинов активирует лейкоциты → адгезия на эндотелии. → выделяются оксиданты→ вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

2) Нарушение кровотока (застой крови) - вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, увеличенной маткой), разрушением клапанов после перенесенного ранее флеботромбоза. Иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней.

3) Повышенная способность крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза).

Клиника

Продромальная стадия: повышение температуры и болевой синдром (боль тупого, ноющего характера в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и нижних конечностей).

ТРИАДА симптомов: боль, отек и изменение окраски кожных покровов от молочно-белой до синюшной. Боль усиливается постепенно и локализуется в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Характерно вынужденное положение пораженной конечности: она приподнята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном суставах. О степени выраженности отека судят по разнице окружности на уровне бедра и голени. Для легкой степени заболевания эта разница составляет до 5 см, для средней — от 6 до 9 см и для тяжелой — 10 см и более.

Отеки из-за венозного стаза и нарушения лимфотока.

После стабилизации отека - постоянный признак острого илиофеморального тромбоза — усиление рисунка подкожных вен бедра и паховой области. Эти расширенные поверхностные вены компенсируют венозный отток только в горизонтальном положении больного. При вставании пациента появляются распирающая боль и цианоз кожных покровов пораженной конечности.

Осложнения: ТЭЛА, синяя болевая флегмазия, которая приводит к гангрене с некрозом тканей.

Диагностика.

1) Лабораторно - уровень D-димера. Повышенный уровень говорит о тромбообразовании. Верхняя граница нормы у лиц моложе 50 лет - 500 мкг/л; старше возраст умножить на 10 мкг/л.

2) Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование

3) КТ., импедансная плетизмография, радиоиндикационный метод, , контрастная флебография, термография, фибриногеновый тест, ЯМР-томография.

Лечение.

1) Режим - строгий постельный

2) Эластичная компрессия 2–3-го класса.

3) Гепарин 20 – 30 тысяч ЕД в сутки. Медленно внутривенно инфузоматом. С 4-го дня доза уменьшается до 10-15 тысяч в сутки и продолжают подкожно. Клексан, фраксипарин. С 6-7-го дня варфарин, через 3-е суток гепарин отменяют. Через 1,5-2 месяца УЗДГ.

4) Возвышенное положение конечности.

5) Детралекс, флеболиа, антистакс. Мази – гепарин, гепароид, троксевазин.

Оперативное.

Абсолютное показание при остром тромбозе - флотирующий тромб в просвете вены и распространенный характер тромботического процесса (вовлечение нижней полой вены, угроза развития венозной гангрены и предшествующие ТЭЛА).

• Имплантация кава-фильтра в полую или подвздошную вену.

• Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен.

• Пликация нижней полой вены при эмболоопасном тромбе супраренального отдела нижней полой вены при отсутствии возможности выполнить тромбэктомию.

• Паллиативная тромбэктомия при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен , при невозможности выполнить установку кава-фильтра.

• Радикальная тромбэктомия – при рано диагностированных сегментарных венозных тромбозов в течение первых 5 суток заболевания.

Регионарная тромболитическая терапия через катетер.

Для тромбэктомии используют три основных доступа (бедренный, лапаротомный и забрюшинный) или их комбинацию. Выбор доступа определяется локализацией тромбоза.